病理
DU多發(fā)生在十二指腸球部,前壁多見;GU常見于胃角和胃竇小曲度。潰瘍直徑一般小于10mm,GU略大于DU,偶可見20mm的巨大潰瘍。
潰瘍的典型形狀為圓形或橢圓形,邊緣光滑,底部清潔,覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?;顒有詽冎車恼衬こ0l(fā)生炎癥和水腫。
中醫(yī)病因病機(jī)
病位在胃,與肝脾關(guān)系密切。是以脾胃虛弱為基礎(chǔ),以氣滯、寒凝、熱郁、濕郁、血瘀為靶點(diǎn)的虛實(shí)辨證。基本病機(jī)為胃氣阻滯,胃不和郁,痹痛。
臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥
臨床表現(xiàn)
典型消化性潰瘍的臨床特征包括慢性反復(fù)發(fā)作、周期性發(fā)作和節(jié)律性發(fā)作。
1.周期性和節(jié)律性上腹痛是主要癥狀。
(1)性質(zhì):灼痛、鈍痛、腫脹痛、劇烈疼痛和/或類似饑餓的不適。
(2)位置:多位于上腹部,可左可右。
(3)典型節(jié)律:DU有空腹腹痛和/或午夜疼痛,進(jìn)食或服用抗酸劑后腹痛更緩解;GU患者也可能有規(guī)律的疼痛,但大多數(shù)是餐后疼痛,偶爾有夜間疼痛。
2.體征潰瘍活動時(shí)上腹部可能有局限性壓痛,但緩解期無明顯體征。
3.消化性潰瘍的特殊類型
(1)復(fù)合性潰瘍:指胃和十二指腸的潰瘍。
(2)幽門性潰瘍:常伴有胃酸過多,缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛,飯后立即劇烈疼痛,抗酸劑療效差,易嘔吐或幽門梗阻,易穿孔或出血。
(3)球后潰瘍:多發(fā)生于十二指腸乳頭近端。夜痛和背部放射痛較為常見,藥物治療效果差,容易并發(fā)出血。
(4)巨大潰瘍:直徑大于2厘米的潰瘍。藥物治療反應(yīng)差,愈合時(shí)間慢,易發(fā)生慢性穿孔。需要與惡性病變鑒別。
(5)老年人消化性潰瘍:多為無癥狀性潰瘍,或癥狀不典型,如食欲不振、貧血、體重減輕;GU等于或大于DU,潰瘍多發(fā)生在胃上部或小彎;巨大潰瘍比較常見,容易并發(fā)大出血。
(6)無癥狀性潰瘍:15% ~ 30%的消化性潰瘍患者無癥狀,通常因其他疾病或并發(fā)穿孔出血而經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn),多見于老年人。
并發(fā)癥
1.出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。
2.穿孔被定義為穿孔潰瘍的病變向深部發(fā)展并穿透漿膜時(shí)的穿孔。臨床上可分為急性、亞急性和慢性穿孔,其中急性穿孔最為常見。
3.幽門梗阻
癥狀:胃排空延遲,上腹部脹滿,飯后加重;2惡心嘔吐隔夜食用,嘔吐后緩解;嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致失水、低氯低鉀堿中毒;營養(yǎng)不良,體重下降。
體檢:蠕動波,空腹時(shí)胃內(nèi)有振動聲。
4.癌變少數(shù)GU是癌變的(DU一般不是癌變的)。
例子
消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是
A.急性穿孔
B.使出血
C.滲透
D.癌化
E.幽門梗阻
“正確答案”b
實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查
胃鏡檢查
內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。鏡下潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形,邊緣光滑,底部覆蓋灰黃色或灰白色滲出物,周圍粘膜充血水腫,可見皺褶向潰瘍方向集中。
x光鋇餐檢查
x光發(fā)現(xiàn)壁龕是消化性潰瘍的直接標(biāo)志
1.胃癌通常是持續(xù)性疼痛,抗酸劑效果不好。大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性;x光、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查對區(qū)分兩者具有重要意義。
2.胃泌素瘤的特征是多發(fā)性潰瘍、非典型部位潰瘍、難治性、易穿孔和/或出血。血清胃泌素通常為500 pg/ml;超聲、CT等檢查有助于定位診斷。
3.功能性消化不良在年輕女性中很常見。x線和胃鏡檢查正?;騼H有輕度胃炎;胃排空試驗(yàn)中胃蠕動減少。
4.慢性膽囊炎膽石癥疼痛位于右上腹,吃油膩食物后加重,輻射至背部,可能伴有發(fā)熱、黃疸、墨菲征陽性。膽囊b超和逆行膽管造影有助于鑒別。
西醫(yī)治療
1.一般療法
2.根除幽門螺桿菌
大多數(shù)人提倡聯(lián)合治療。目前推薦的方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。四聯(lián)療法是質(zhì)子泵抑制劑和鉍的組合,外加任意兩種抗生素。
根除幽門螺桿菌常用的三聯(lián)療法
PPT或膠體鉍(選擇一種)
抗菌劑
奧美拉唑40毫克/天
克拉霉素1000毫克/天
蘭索拉唑60毫克/天
阿莫西林2000毫克/天
檸檬酸鉍鉀(膠體次檸檬酸鉍
甲硝唑800毫克/天
以上藥物分兩次服用,療程為7天
3.抗酸劑治療
受體拮抗劑:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
(2)質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。
4.保護(hù)胃粘膜
硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素的抗?jié)児πcH2受體拮抗劑相當(dāng)。
5.非甾體抗炎藥相關(guān)潰瘍暫?;驕p少非甾體抗炎藥的劑量,然后按壓述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥,盡可能選用對胃腸黏膜損害較少的藥物,或合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇,有較好防治效果。
6.難治性潰瘍
明確原因,對因治療,嚴(yán)格用藥。對非幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍,多數(shù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可治愈。
7.外科手術(shù)指征
①大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;
②急性穿孔;
③器質(zhì)性幽門梗阻;
④GU癌變;
⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。
中醫(yī)辨證論治
肝胃不和證
證候:胃脘脹痛,痛引兩脅,情志不遂而誘發(fā)或加重,噯氣,泛酸,口苦,舌淡紅,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝理氣,健脾和胃。
方藥:柴胡疏肝散合五磨飲子加減。
脾胃虛寒證
證候:胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖邊有齒痕,苔白,脈遲緩。
治法:溫中散寒,健脾和胃。
方藥:黃芪建中湯加減。
胃陰不足證
證候:胃脘隱痛,似饑而不欲食,口干而不欲飲,納差,干嘔,手足心熱,大便干,舌紅少津少苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:健脾養(yǎng)陰,益胃止痛。
方藥:一貫煎合芍藥甘草湯加減。
肝胃郁熱證
證候:胃脘灼熱疼痛,胸脅脹滿,泛酸,口苦口干,煩躁易怒,大便秘結(jié),舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。
治法:清胃泄熱,疏肝理氣。
方藥:化肝煎合左金丸加減。
胃絡(luò)瘀阻證
證候:胃痛如刺,痛處固定,肢冷,汗出,有嘔血或黑便,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈澀。
治法:活血化瘀,通絡(luò)和胃。
方藥:活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減。
例題
患者,女,54歲。有消化性潰瘍病史多年,近日來胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔白,脈遲緩。其證型是
A.肝胃不和證
B.胃陰不足證
C.脾胃虛寒證
D.肝胃郁熱證
E.胃絡(luò)瘀阻證
『正確答案』C
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