病理

DU多發(fā)生在十二指腸球部，前壁多見;GU常見于胃角和胃竇小曲度。潰瘍直徑一般小于10mm，GU略大于DU，偶可見20mm的巨大潰瘍。

潰瘍的典型形狀為圓形或橢圓形，邊緣光滑，底部清潔，覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒有詽冎車恼衬こ０l(fā)生炎癥和水腫。

中醫(yī)病因病機(jī)

病位在胃，與肝脾關(guān)系密切。是以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，以氣滯、寒凝、熱郁、濕郁、血瘀為靶點(diǎn)的虛實(shí)辨證。基本病機(jī)為胃氣阻滯，胃不和郁，痹痛。

臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)

典型消化性潰瘍的臨床特征包括慢性反復(fù)發(fā)作、周期性發(fā)作和節(jié)律性發(fā)作。

1.周期性和節(jié)律性上腹痛是主要癥狀。

(1)性質(zhì)：灼痛、鈍痛、腫脹痛、劇烈疼痛和/或類似饑餓的不適。

(2)位置：多位于上腹部，可左可右。

(3)典型節(jié)律：DU有空腹腹痛和/或午夜疼痛，進(jìn)食或服用抗酸劑后腹痛更緩解;GU患者也可能有規(guī)律的疼痛，但大多數(shù)是餐后疼痛，偶爾有夜間疼痛。

2.體征潰瘍活動時(shí)上腹部可能有局限性壓痛，但緩解期無明顯體征。

3.消化性潰瘍的特殊類型

(1)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸的潰瘍。

(2)幽門性潰瘍：常伴有胃酸過多，缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，飯后立即劇烈疼痛，抗酸劑療效差，易嘔吐或幽門梗阻，易穿孔或出血。

(3)球后潰瘍：多發(fā)生于十二指腸乳頭近端。夜痛和背部放射痛較為常見，藥物治療效果差，容易并發(fā)出血。

(4)巨大潰瘍：直徑大于2厘米的潰瘍。藥物治療反應(yīng)差，愈合時(shí)間慢，易發(fā)生慢性穿孔。需要與惡性病變鑒別。

(5)老年人消化性潰瘍：多為無癥狀性潰瘍，或癥狀不典型，如食欲不振、貧血、體重減輕;GU等于或大于DU，潰瘍多發(fā)生在胃上部或小彎;巨大潰瘍比較常見，容易并發(fā)大出血。

(6)無癥狀性潰瘍：15% ~ 30%的消化性潰瘍患者無癥狀，通常因其他疾病或并發(fā)穿孔出血而經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)，多見于老年人。

并發(fā)癥

1.出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。

2.穿孔被定義為穿孔潰瘍的病變向深部發(fā)展并穿透漿膜時(shí)的穿孔。臨床上可分為急性、亞急性和慢性穿孔，其中急性穿孔最為常見。

3.幽門梗阻

癥狀：胃排空延遲，上腹部脹滿，飯后加重;2惡心嘔吐隔夜食用，嘔吐后緩解;嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致失水、低氯低鉀堿中毒;營養(yǎng)不良，體重下降。

體檢：蠕動波，空腹時(shí)胃內(nèi)有振動聲。

4.癌變少數(shù)GU是癌變的(DU一般不是癌變的)。

例子

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是

A.急性穿孔

B.使出血

C.滲透

D.癌化

E.幽門梗阻

“正確答案”b

實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

胃鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。鏡下潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣光滑，底部覆蓋灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜充血水腫，可見皺褶向潰瘍方向集中。

x光鋇餐檢查

x光發(fā)現(xiàn)壁龕是消化性潰瘍的直接標(biāo)志

1.胃癌通常是持續(xù)性疼痛，抗酸劑效果不好。大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性;x光、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查對區(qū)分兩者具有重要意義。

2.胃泌素瘤的特征是多發(fā)性潰瘍、非典型部位潰瘍、難治性、易穿孔和/或出血。血清胃泌素通常為500 pg/ml;超聲、CT等檢查有助于定位診斷。

3.功能性消化不良在年輕女性中很常見。x線和胃鏡檢查正?；騼H有輕度胃炎;胃排空試驗(yàn)中胃蠕動減少。

4.慢性膽囊炎膽石癥疼痛位于右上腹，吃油膩食物后加重，輻射至背部，可能伴有發(fā)熱、黃疸、墨菲征陽性。膽囊b超和逆行膽管造影有助于鑒別。

西醫(yī)治療

1.一般療法

2.根除幽門螺桿菌

大多數(shù)人提倡聯(lián)合治療。目前推薦的方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。四聯(lián)療法是質(zhì)子泵抑制劑和鉍的組合，外加任意兩種抗生素。

根除幽門螺桿菌常用的三聯(lián)療法

PPT或膠體鉍(選擇一種)

抗菌劑

奧美拉唑40毫克/天

克拉霉素1000毫克/天

蘭索拉唑60毫克/天

阿莫西林2000毫克/天

檸檬酸鉍鉀(膠體次檸檬酸鉍

甲硝唑800毫克/天

以上藥物分兩次服用，療程為7天

3.抗酸劑治療

受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

(2)質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。

4.保護(hù)胃粘膜

硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素的抗?jié)児πcH2受體拮抗劑相當(dāng)。

5.非甾體抗炎藥相關(guān)潰瘍暫?；驕p少非甾體抗炎藥的劑量，然后按壓述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，盡可能選用對胃腸黏膜損害較少的藥物，或合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇，有較好防治效果。

6.難治性潰瘍

明確原因，對因治療，嚴(yán)格用藥。對非幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍，多數(shù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可治愈。

7.外科手術(shù)指征

①大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;

②急性穿孔;

③器質(zhì)性幽門梗阻;

④GU癌變;

⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

中醫(yī)辨證論治

肝胃不和證

證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣，健脾和胃。

方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。

脾胃虛寒證

證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈遲緩。

治法：溫中散寒，健脾和胃。

方藥：黃芪建中湯加減。

胃陰不足證

證候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：健脾養(yǎng)陰，益胃止痛。

方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

肝胃郁熱證

證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：清胃泄熱，疏肝理氣。

方藥：化肝煎合左金丸加減。

胃絡(luò)瘀阻證

證候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。

治法：活血化瘀，通絡(luò)和胃。

方藥：活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減。

例題

患者，女，54歲。有消化性潰瘍病史多年，近日來胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩。其證型是

A.肝胃不和證

B.胃陰不足證

C.脾胃虛寒證

D.肝胃郁熱證

E.胃絡(luò)瘀阻證

『正確答案』C

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