診斷學(xué)基礎(chǔ)
皮膚檢查
(1)皮下出血
皮下出血面直徑小于2mm者稱為出血點(diǎn)
直徑 3 ~ 5 mm 是紫癜
直徑大于> 5 mm的皮下出血稱為瘀斑
片狀出血伴有皮膚顯著隆起者為血腫
(2)蜘蛛痣常見于慢性肝炎和肝硬化。慢性肝病患者手掌較大,大魚際區(qū)常呈紅色,按壓背部的顏色稱為肝掌。
頭部檢查
(1)眼睛檢查
雙側(cè)上瞼下垂,見于重癥肌無力。
甲亢患者出現(xiàn)雙側(cè)突眼和眼瞼閉合障礙。
眼瞼水腫——早晨腎性水腫;
結(jié)膜蒼白——貧血,黃色—黃疸;
瞳孔縮小(<2 mm)——常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。
瞳孔擴(kuò)大,雙側(cè)瞳孔大小不等發(fā)現(xiàn)腦外傷、腦瘤、腦疝和中樞神經(jīng)梅毒。
(2)口腔和腮腺檢查
麻疹黏膜斑——上頜第二磨牙頰黏膜有一個(gè)灰白色斑點(diǎn),直徑約1 mm,外有紅色暈圈,為麻疹黏膜斑,是麻疹的早期特征(萌出前24 ~ 48小時(shí));
草莓舌——舌乳頭腫紅如草莓,見于猩紅熱;
扁桃體增大——度不超過咽腭弓;第二度超過咽腭弓,介于第一度和第三度之間。度達(dá)到或超過咽后壁中線;
腮腺炎出現(xiàn)腮腺腫大——病毒性感染,腮腺炎,淋巴結(jié)發(fā)炎。
肺和胸膜檢查
(1)肺叩診
正常肺叩診音——清音;
肺的下界活動(dòng)性為兩側(cè)的下界活動(dòng)性為6 ~ 8cm;
病理性肺叩診音:
①濁音或?qū)嵰簟螌?shí)變;②鼓聲——?dú)庑?③肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作伴清音;
(2)肺部和胸膜聽診——羅音聽診
干啰音濕啰音的機(jī)理:氣管、支氣管狹窄氣道、肺泡或腔內(nèi)有較稀薄的液體聽診特征:呼氣時(shí)較清晰;常見疾病,如支氣管哮喘、急慢性支氣管炎,吸入末多而清,性質(zhì)不變,位置不變,見于支氣管肺炎、肺充血、肺水腫等。
心臟和血管檢查
(1)心臟觸診
1)收縮期震顫:胸骨右緣第二肋間隙—主動(dòng)脈瓣狹窄;胸骨左緣第二肋間隙肺動(dòng)脈瓣狹窄;胸骨左緣第三、四肋間室間隔缺損。
2)舒張期震顫:心尖部二尖瓣狹窄
(2)心臟叩診——異常心臟遲鈍
左心室增大——心臟濁音邊界向左下方擴(kuò)展,心臟呈靴形;可見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和高血壓性心臟病。 例左心房擴(kuò)大或肺動(dòng)脈高壓患者有梨形心音邊界。發(fā)現(xiàn)于二尖瓣狹窄。心包積液——的心音邊界呈三角瓶狀向兩側(cè)擴(kuò)展。
(3)心臟聽診
心臟瓣膜聽診區(qū):二尖瓣區(qū)——左側(cè)第五肋間間隙,鎖骨中線內(nèi)側(cè);主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū),胸骨右緣第二肋間隙;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū),胸骨左緣第三、四肋間隙;肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間隙;三尖瓣區(qū)胸骨體下端在劍突附近偏右或偏左。
(4)血管檢查和周圍血管體征
肝頸靜脈回流征——表示肝臟充血,是右心室功能障礙的重要早期征象;
外周血管體征(包括點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、水脈沖、射血音、杜氏雙雜音)——外周血管體征為脈壓增高所致,常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血、甲亢;
水脈沖
結(jié)核性腹膜炎出現(xiàn)腹壁揉捏感。
腹內(nèi)器官觸診
1)肝觸診:正常肝——正常成人肝質(zhì)地柔軟,表面光滑,無壓痛或叩診痛;右肋弓以下1厘米以內(nèi),劍突以下3厘米以內(nèi)。肝觸診注意事項(xiàng):大小、質(zhì)地、形狀、觸痛。
2)膽囊觸診:膽囊結(jié)石和急性膽囊炎均呈陽性墨菲征; Kuwazier征陽性(黃疸膽囊增大無壓痛)——常見于胰頭癌。
腹部叩診
1)肝叩診:正常演奏——正常肝叩診發(fā)聲,上界在右鎖骨中線第五根肋骨與下界在右四分之一肋骨下緣。右鎖骨中線肝濁音區(qū)上下徑約9 ~ 11 cm。病理表現(xiàn):肝濁音邊界上移——見于右肺不張、鼓腸、氣腹等;肝濁音界下移——見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。
2)移動(dòng)性濁音——陽性,表示腹水>1 000 mL,見于肝硬化門靜脈高壓癥、右心衰竭、腎病綜合征、嚴(yán)重營養(yǎng)不良以及滲出性腹膜炎等。
腹部聽診
1)腸鳴音:
①正常成人 4~5 次/分;
②腸鳴音亢進(jìn)——見于機(jī)械性腸梗阻、腸痙攣;
③腸鳴音減弱或消失——老年性便秘、胃腸動(dòng)底下、低血鉀等。
2)振水音——胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過多。
四肢、關(guān)節(jié)檢查
(1)匙狀甲(反甲)——常見于缺鐵性貧血,偶見于風(fēng)濕熱。
(2)杵狀指(趾)——常見于慢性缺氧疾病,如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸以及發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。
(3)指關(guān)節(jié)變形——以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的梭形關(guān)節(jié)最常見。
(4)膝關(guān)節(jié)變形常見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。
(5)膝內(nèi)翻、膝外翻——常見于佝僂病及大骨節(jié)病。
(6)足內(nèi)翻、足外翻——多見于先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。
(7)肢端肥大——見于腺垂體功能亢進(jìn)、生長激素分泌過多引起的肢端肥大癥。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查
(1)運(yùn)動(dòng)功能檢查
1)肌力分 6 級(jí):
0 級(jí)——無肢體活動(dòng),也無肌肉收縮,為完全性癱瘓。
1 級(jí)——可見肌肉收縮,但無肢體活動(dòng)。
2 級(jí)——肢體能在床面上做水平移動(dòng),但不能抬起。
3 級(jí)——肢體能抬離床面,但不能抵抗阻力。
4 級(jí)——能做抵抗阻力的動(dòng)作,但較正常差。
5 級(jí)——正常肌力。
【0 級(jí)為全癱,1~4 級(jí)為不完全癱瘓(輕癱),5 級(jí)為正常肌力】
2)癱瘓的表現(xiàn)形式——①單癱;②偏癱;③交叉性偏癱;④截癱。
3)共濟(jì)失調(diào)——按病損部位分為小腦性、感覺性及前庭性共濟(jì)失調(diào)。
神經(jīng)反射檢查名稱臨床意義
淺反射角膜反射:直接存在,間接消失——受刺激對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓;
直接消失,間接存在——受刺激同側(cè)面神經(jīng)癱瘓;
直接、間接均消失——受刺激同側(cè)三叉神經(jīng)病變或昏迷;
腹壁反射:一側(cè)上、中、下腹壁反射同時(shí)消失——同側(cè)錐體束病損;
雙側(cè)上、中、下腹壁反射同時(shí)消失——昏迷和急腹癥;
病理反射:
(1)腦膜刺激征見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等
(2)頸強(qiáng)直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變
(3)凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等
血液的一般檢查:
(1)血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù),紅細(xì)胞形態(tài)變化的臨床意義
紅細(xì)胞及血紅蛋白減少:
①生理性減少——見于妊娠中、后期,6 個(gè)月至 2 歲的嬰幼兒,老年人;
②病理性減少——貧血。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù),中性粒細(xì)胞核象變化
1)臨床意義:
①白細(xì)胞數(shù)高于 10.0×109/L 稱白細(xì)胞增多
②低于 4.0×109/L 稱白細(xì)胞減少
2)中性粒細(xì)胞增多或減少的常見原因
中性粒細(xì)胞增多:化膿性感染,如流行性腦脊髓膜炎、肺炎鏈球菌肺炎、闌尾炎等,某些病毒感染、寄生蟲感染,病毒感染、傷寒、瘧疾等嚴(yán)重組織損傷,如大手術(shù)后、急性心肌梗死后等中性粒細(xì)胞減少:再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組織細(xì)胞病。
(3)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)
臨床意義:反映骨髓造血功能狀態(tài):
①增多——骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛,見于溶血性貧血、急性失血性貧血;
②減少——骨髓造血功能減低,見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血(如急性白血病)。
(4)血小板計(jì)數(shù)
血小板減少見于:
①原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、再生障礙性貧血;
②脾功能亢進(jìn)、急性放射病。
(5)紅細(xì)胞沉降率測(cè)定
1)參考值成年男性 0~15 mm/h;成年女性 0~20 mm/h。
2)臨床意義
生理性增快:女性月經(jīng)期、妊娠、老年人。
病理性增快:
①各種炎癥,如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期;
②組織損傷及壞死、心肌梗死等;
③惡性腫瘤;
④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y,如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等;
⑤貧血和高膽固醇血癥。
血栓與止血檢查
出血時(shí)間測(cè)定
1)參考值:6.9±2.1 分鐘(測(cè)定器法),超過 9 分鐘為異常。
2)臨床意義:出血時(shí)間(BT)延長見于:
①血小板顯著減少:如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜;
②血小板功能異常:如血小板無力癥、巨大血小板綜合征;
③毛細(xì)血管壁異常:如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素 C 缺乏癥;
④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏:如血管性血友病、DIC。
傳染病學(xué)
考點(diǎn) 1 傳染?。焊鞣N病原微生物和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病。
考點(diǎn) 2 感染:病原體與人體相互作用的過程。
考點(diǎn) 3 感染過程的5種表現(xiàn):
(1)病原體被清除。
(2)隱性感染(亞臨床型):無癥狀,無體征,無輔助檢查異常,有抗體。
(3)顯性感染(臨床型):有癥狀,有體征,有輔助檢查異常,有免疫,有病原。
(4)病原攜帶狀態(tài):重要傳染源。
(5)潛伏性感染:免疫低時(shí)發(fā)病。無傳染性,不排出病原體。
考點(diǎn) 4 感染過程中病原體的作用:侵襲力、毒力、數(shù)量、變異性。
考點(diǎn) 5 流行過程的基本條件(三環(huán)節(jié)):傳染源、傳播途徑、易感人群。
考點(diǎn) 6 傳染病的基本特征:病原體、傳染性、流行病學(xué)特點(diǎn)(流行性+季節(jié)性+地方性+不同人群分布特點(diǎn))、感染后免疫。
考點(diǎn) 7 傳染病的診斷“金指標(biāo)”:直接檢出或分離培養(yǎng)出病原體。
考點(diǎn) 8 傳染病的預(yù)防:管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。
考點(diǎn) 9 甲型肝炎病毒(HAV)是 RNA 病毒;傳染源是急性甲肝患者,亞臨床感染者;傳播途徑是糞-口途徑。
考點(diǎn) 10 乙型肝炎病毒是(HBV)是 DNA 病毒;傳染源是急、慢性乙肝患者,病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。
考點(diǎn) 11 丙型肝炎病毒(HCV)是 RNA 病毒;傳染源是急、慢性丙肝患者、病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。
考點(diǎn) 12 丁型肝炎病毒(HDV)是 RNA 病毒;傳染源是急、慢性丁肝患者、病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。
考點(diǎn) 13 戊型肝炎病毒(HEV)是 RNA 病毒;傳染源是急性戊肝患者、亞臨床感染者;傳播途徑是糞-口途徑。
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