診斷學(xué)基礎(chǔ)

皮膚檢查

(1)皮下出血

皮下出血面直徑小于2mm者稱為出血點(diǎn)

直徑 3 ~ 5 mm 是紫癜

直徑大于> 5 mm的皮下出血稱為瘀斑

片狀出血伴有皮膚顯著隆起者為血腫

(2)蜘蛛痣常見于慢性肝炎和肝硬化。慢性肝病患者手掌較大，大魚際區(qū)常呈紅色，按壓背部的顏色稱為肝掌。

頭部檢查

(1)眼睛檢查

雙側(cè)上瞼下垂，見于重癥肌無力。

甲亢患者出現(xiàn)雙側(cè)突眼和眼瞼閉合障礙。

眼瞼水腫——早晨腎性水腫;

結(jié)膜蒼白——貧血，黃色—黃疸;

瞳孔縮小(<2 mm)——常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

瞳孔擴(kuò)大，雙側(cè)瞳孔大小不等發(fā)現(xiàn)腦外傷、腦瘤、腦疝和中樞神經(jīng)梅毒。

(2)口腔和腮腺檢查

麻疹黏膜斑——上頜第二磨牙頰黏膜有一個(gè)灰白色斑點(diǎn)，直徑約1 mm，外有紅色暈圈，為麻疹黏膜斑，是麻疹的早期特征(萌出前24 ~ 48小時(shí));

草莓舌——舌乳頭腫紅如草莓，見于猩紅熱;

扁桃體增大——度不超過咽腭弓;第二度超過咽腭弓，介于第一度和第三度之間。度達(dá)到或超過咽后壁中線;

腮腺炎出現(xiàn)腮腺腫大——病毒性感染，腮腺炎，淋巴結(jié)發(fā)炎。

肺和胸膜檢查

(1)肺叩診

正常肺叩診音——清音;

肺的下界活動(dòng)性為兩側(cè)的下界活動(dòng)性為6 ~ 8cm;

病理性肺叩診音：

①濁音或?qū)嵰簟螌?shí)變;②鼓聲——?dú)庑?③肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作伴清音;

(2)肺部和胸膜聽診——羅音聽診

干啰音濕啰音的機(jī)理：氣管、支氣管狹窄氣道、肺泡或腔內(nèi)有較稀薄的液體聽診特征：呼氣時(shí)較清晰;常見疾病，如支氣管哮喘、急慢性支氣管炎，吸入末多而清，性質(zhì)不變，位置不變，見于支氣管肺炎、肺充血、肺水腫等。

心臟和血管檢查

(1)心臟觸診

1)收縮期震顫：胸骨右緣第二肋間隙—主動(dòng)脈瓣狹窄;胸骨左緣第二肋間隙肺動(dòng)脈瓣狹窄;胸骨左緣第三、四肋間室間隔缺損。

2)舒張期震顫：心尖部二尖瓣狹窄

(2)心臟叩診——異常心臟遲鈍

左心室增大——心臟濁音邊界向左下方擴(kuò)展，心臟呈靴形;可見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和高血壓性心臟病。 例左心房擴(kuò)大或肺動(dòng)脈高壓患者有梨形心音邊界。發(fā)現(xiàn)于二尖瓣狹窄。心包積液——的心音邊界呈三角瓶狀向兩側(cè)擴(kuò)展。

(3)心臟聽診

心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)——左側(cè)第五肋間間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè);主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)，胸骨右緣第二肋間隙;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，胸骨左緣第三、四肋間隙;肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間隙;三尖瓣區(qū)胸骨體下端在劍突附近偏右或偏左。

(4)血管檢查和周圍血管體征

肝頸靜脈回流征——表示肝臟充血，是右心室功能障礙的重要早期征象;

外周血管體征(包括點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、明顯頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、水脈沖、射血音、杜氏雙雜音)——外周血管體征為脈壓增高所致，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血、甲亢;

水脈沖

結(jié)核性腹膜炎出現(xiàn)腹壁揉捏感。

腹內(nèi)器官觸診

1)肝觸診：正常肝——正常成人肝質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛或叩診痛;右肋弓以下1厘米以內(nèi)，劍突以下3厘米以內(nèi)。肝觸診注意事項(xiàng)：大小、質(zhì)地、形狀、觸痛。

2)膽囊觸診：膽囊結(jié)石和急性膽囊炎均呈陽性墨菲征; Kuwazier征陽性(黃疸膽囊增大無壓痛)——常見于胰頭癌。

腹部叩診

1)肝叩診：正常演奏——正常肝叩診發(fā)聲，上界在右鎖骨中線第五根肋骨與下界在右四分之一肋骨下緣。右鎖骨中線肝濁音區(qū)上下徑約9 ~ 11 cm。病理表現(xiàn)：肝濁音邊界上移——見于右肺不張、鼓腸、氣腹等;肝濁音界下移——見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

2)移動(dòng)性濁音——陽性，表示腹水>1 000 mL，見于肝硬化門靜脈高壓癥、右心衰竭、腎病綜合征、嚴(yán)重營養(yǎng)不良以及滲出性腹膜炎等。

腹部聽診

1)腸鳴音：

①正常成人 4～5 次/分;

②腸鳴音亢進(jìn)——見于機(jī)械性腸梗阻、腸痙攣;

③腸鳴音減弱或消失——老年性便秘、胃腸動(dòng)底下、低血鉀等。

2)振水音——胃擴(kuò)張、幽門梗阻及胃液分泌過多。

四肢、關(guān)節(jié)檢查

(1)匙狀甲(反甲)——常見于缺鐵性貧血，偶見于風(fēng)濕熱。

(2)杵狀指(趾)——常見于慢性缺氧疾病，如支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸以及發(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

(3)指關(guān)節(jié)變形——以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的梭形關(guān)節(jié)最常見。

(4)膝關(guān)節(jié)變形常見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

(5)膝內(nèi)翻、膝外翻——常見于佝僂病及大骨節(jié)病。

(6)足內(nèi)翻、足外翻——多見于先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

(7)肢端肥大——見于腺垂體功能亢進(jìn)、生長激素分泌過多引起的肢端肥大癥。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

(1)運(yùn)動(dòng)功能檢查

1)肌力分 6 級(jí)：

0 級(jí)——無肢體活動(dòng)，也無肌肉收縮，為完全性癱瘓。

1 級(jí)——可見肌肉收縮，但無肢體活動(dòng)。

2 級(jí)——肢體能在床面上做水平移動(dòng)，但不能抬起。

3 級(jí)——肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。

4 級(jí)——能做抵抗阻力的動(dòng)作，但較正常差。

5 級(jí)——正常肌力。

【0 級(jí)為全癱，1～4 級(jí)為不完全癱瘓(輕癱)，5 級(jí)為正常肌力】

2)癱瘓的表現(xiàn)形式——①單癱;②偏癱;③交叉性偏癱;④截癱。

3)共濟(jì)失調(diào)——按病損部位分為小腦性、感覺性及前庭性共濟(jì)失調(diào)。

神經(jīng)反射檢查名稱臨床意義

淺反射角膜反射：直接存在，間接消失——受刺激對(duì)側(cè)面神經(jīng)癱瘓;

直接消失，間接存在——受刺激同側(cè)面神經(jīng)癱瘓;

直接、間接均消失——受刺激同側(cè)三叉神經(jīng)病變或昏迷;

腹壁反射：一側(cè)上、中、下腹壁反射同時(shí)消失——同側(cè)錐體束病損;

雙側(cè)上、中、下腹壁反射同時(shí)消失——昏迷和急腹癥;

病理反射：

(1)腦膜刺激征見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等

(2)頸強(qiáng)直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變

(3)凱爾尼格征也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等

血液的一般檢查：

(1)血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞形態(tài)變化的臨床意義

紅細(xì)胞及血紅蛋白減少：

①生理性減少——見于妊娠中、后期，6 個(gè)月至 2 歲的嬰幼兒，老年人;

②病理性減少——貧血。

(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞核象變化

1)臨床意義：

①白細(xì)胞數(shù)高于 10.0×109/L 稱白細(xì)胞增多

②低于 4.0×109/L 稱白細(xì)胞減少

2)中性粒細(xì)胞增多或減少的常見原因

中性粒細(xì)胞增多：化膿性感染，如流行性腦脊髓膜炎、肺炎鏈球菌肺炎、闌尾炎等，某些病毒感染、寄生蟲感染，病毒感染、傷寒、瘧疾等嚴(yán)重組織損傷，如大手術(shù)后、急性心肌梗死后等中性粒細(xì)胞減少：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組織細(xì)胞病。

(3)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

臨床意義：反映骨髓造血功能狀態(tài)：

①增多——骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，見于溶血性貧血、急性失血性貧血;

②減少——骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血(如急性白血病)。

(4)血小板計(jì)數(shù)

血小板減少見于：

①原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、再生障礙性貧血;

②脾功能亢進(jìn)、急性放射病。

(5)紅細(xì)胞沉降率測(cè)定

1)參考值成年男性 0～15 mm/h;成年女性 0～20 mm/h。

2)臨床意義

生理性增快：女性月經(jīng)期、妊娠、老年人。

病理性增快：

①各種炎癥，如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期;

②組織損傷及壞死、心肌梗死等;

③惡性腫瘤;

④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y，如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化等;

⑤貧血和高膽固醇血癥。

血栓與止血檢查

出血時(shí)間測(cè)定

1)參考值：6.9±2.1 分鐘(測(cè)定器法)，超過 9 分鐘為異常。

2)臨床意義：出血時(shí)間(BT)延長見于：

①血小板顯著減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜;

②血小板功能異常：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征;

③毛細(xì)血管壁異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素 C 缺乏癥;

④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：如血管性血友病、DIC。

傳染病學(xué)

考點(diǎn) 1 傳染?。焊鞣N病原微生物和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病。

考點(diǎn) 2 感染：病原體與人體相互作用的過程。

考點(diǎn) 3 感染過程的5種表現(xiàn)：

(1)病原體被清除。

(2)隱性感染(亞臨床型)：無癥狀，無體征，無輔助檢查異常，有抗體。

(3)顯性感染(臨床型)：有癥狀，有體征，有輔助檢查異常，有免疫，有病原。

(4)病原攜帶狀態(tài)：重要傳染源。

(5)潛伏性感染：免疫低時(shí)發(fā)病。無傳染性，不排出病原體。

考點(diǎn) 4 感染過程中病原體的作用：侵襲力、毒力、數(shù)量、變異性。

考點(diǎn) 5 流行過程的基本條件(三環(huán)節(jié))：傳染源、傳播途徑、易感人群。

考點(diǎn) 6 傳染病的基本特征：病原體、傳染性、流行病學(xué)特點(diǎn)(流行性+季節(jié)性+地方性+不同人群分布特點(diǎn))、感染后免疫。

考點(diǎn) 7 傳染病的診斷“金指標(biāo)”：直接檢出或分離培養(yǎng)出病原體。

考點(diǎn) 8 傳染病的預(yù)防：管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。

考點(diǎn) 9 甲型肝炎病毒(HAV)是 RNA 病毒;傳染源是急性甲肝患者，亞臨床感染者;傳播途徑是糞-口途徑。

考點(diǎn) 10 乙型肝炎病毒是(HBV)是 DNA 病毒;傳染源是急、慢性乙肝患者，病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。

考點(diǎn) 11 丙型肝炎病毒(HCV)是 RNA 病毒;傳染源是急、慢性丙肝患者、病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。

考點(diǎn) 12 丁型肝炎病毒(HDV)是 RNA 病毒;傳染源是急、慢性丁肝患者、病毒攜帶者;傳播途徑是輸血、密切接觸、性接觸、母嬰。

考點(diǎn) 13 戊型肝炎病毒(HEV)是 RNA 病毒;傳染源是急性戊肝患者、亞臨床感染者;傳播途徑是糞-口途徑。

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