2021年中醫(yī)考試正在進行緊張的復習。為了幫助參加中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習成功的考生，2019年中醫(yī)師中醫(yī)外科測試站點：乳腺疾病-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術考點：乳腺疾病，希望對大家有所幫助!

乳房疾病

乳腺與臟腑經(jīng)絡關系的要點

乳房與經(jīng)絡關系密切，如：足陽明胃經(jīng)貫穿乳房;足太陰脾經(jīng)胃上膈，分布于胸;足厥陰肝經(jīng)上膈，胸臥乳頭周圍;足少陰的腎通過肝膈與乳房相連。崇仁二脈始于細胞，任人脈循腹而上至關元至胸;沖脈向上夾臍，在胸中展開。所以說“男性乳頭屬肝，乳房屬腎;女人的乳頭屬于肝，乳房屬于胃?！?。

乳腺腫塊檢查要點

及時正確的乳腺檢查對乳腺疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義。乳房檢查的位置可以是坐位或仰臥。

檢查時患者坐直，兩側(cè)乳房完全暴露，以便詳細對比。注意乳房的形狀和大小是否對稱;乳房表面是否有腫塊或凹陷;乳頭位置是內(nèi)縮還是凸起;乳房皮膚是否發(fā)紅、水腫、橘皮樣、濕疹樣改變等。無論乳房淺靜脈是否擴張，如果乳房皮膚出現(xiàn)凹陷，患者可以將手臂舉過頭頂，或者用手托起整個乳房，那么凹陷就比較明顯。

觸摸檢查

先檢查健康的乳房，再檢查患病的乳房進行對比。正確的檢查方法是將四個手指放在一起，用指尖平放在乳房上輕輕觸摸。不要用手指夾住它們，否則夾住的腺體組織會被誤認為乳房腫塊。順序是先觸摸整個乳房，然后按一定順序觸摸乳房的四個象限：內(nèi)上象限、外上象限、外下象限、內(nèi)下象限，再觸摸乳暈，注意有無血液從乳頭溢出。醉后觸摸腋窩、鎖骨下和鎖骨上區(qū)域。

觸診應注意的幾個問題

在乳房發(fā)現(xiàn)腫塊時，應注意腫塊的位置、形狀、數(shù)量、大小、質(zhì)地、邊界、表面狀況、活動性和壓痛性。

如果腫瘤附著在皮膚上，可以用手指輕輕提起腫瘤附近的皮膚，確定是否有粘連。

在選擇乳腺檢查的時間時，zui的時間是月經(jīng)來潮的第7~10天，這是乳腺生理zui的穩(wěn)定期，很容易查出是否有疾病。

確定一個腫塊的性質(zhì)，需要結(jié)合年齡、病史等輔助檢查方法。

乳房癰

關注乳腺癰的病因病機

乳汁淤積是醉的常見原因。初產(chǎn)婦乳頭斷裂，或乳頭變形凹陷，影響全母乳喂養(yǎng);或母乳喂養(yǎng)方法不當、乳汁消耗過多、或斷奶不當，均可導致乳汁淤滯、乳絡堵塞結(jié)塊、積滯熱沖膿腫脹。

肝郁胃熱不暢，肝氣郁結(jié)，泄失厥陰之氣;產(chǎn)后飲食不良，脾胃紊亂，陽明胃熱郁結(jié)，可使乳絡阻滯，郁積，化熱為乳癰。

感受外感邪氣，產(chǎn)婦身體出汗受風，或哺乳暴露于外感邪氣;或者如果寶寶喝牛奶睡覺，嘴里的熱毒侵入乳腺毛孔，會使乳腺絡脈淤塞，變成癰。

乳腺癰的臨床表現(xiàn)

多見于產(chǎn)后3~4周的哺乳期婦女。

從一開始，乳頭就經(jīng)常皸裂。母乳喂養(yǎng)時乳頭感覺刺痛，伴有乳汁淤積或結(jié)塊，乳房局部腫脹疼痛，膚色不紅或微紅，皮膚不熱或微熱?；虬橛腥聿贿m、畏寒發(fā)熱、食欲不振和拖鞋

潰瘍后膿腫成熟，可潰瘍或手術切口排出。膿液排出通暢，腫脹疼痛減輕，寒熱逐漸消退，瘡也逐漸愈合。如果潰爛后膿液排出不暢，腫脹不消，疼痛不減，體熱不退，就可能形成袋狀膿液，或者膿液擴散到其他乳絡形成乳房癰。也有潰瘍后瘡溢奶，時間久了也不愈合，導致漏奶的情況。

要點：乳腺癰的辨證論治及化膿期切口要求

淘汰才是最重要的。停滯的主要原因是疏通，而化膿性患者的主要原因是排膿徹底。

辨證論治

氣滯熱滯證

證候：乳汁郁結(jié)，膚色不變或微紅，腫脹疼痛。伴有惡寒發(fā)熱，全身酸痛口渴，便秘，苔薄，脈數(shù)。

治療：疏肝清胃，催乳消腫。

處方：瓜蔞牛蒡湯。牛奶停滯者，加王不留行、路路通、路路等;當歸、赤芍、桃仁等。

熱毒過度證

證候：乳房脹痛，皮膚紅熱，腫塊軟，有指壓感。或切開引流膿液后引流不暢，腫脹、熱痛未消除，有“膠囊傳遞”現(xiàn)象。熱盛，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

治療：清熱解毒，托利透膿。

處方：頭膿粉加味。如果天氣很熱，可以加入石膏、知母、金銀花、蒲公英等?？诳收呒庸鲜V、鮮蘆根。

氣虛毒愛證

證候：化膿后乳房腫脹疼痛雖輕，但瘡中膿液不斷流出，膿液清稀，愈合緩慢或形成漏乳。全身疲勞，面色蒼白，或低燒，飲食減少。舌淡，苔薄，脈弱。

治療：補氣托毒。

處方：托里消毒粉。

化膿性切口的要求

當膿腫形成時，應及時切開，在波動和壓痛明顯的地方排出。切口應朝向乳絡方向，并與膿腔基部大小一致。切口位置應選擇在膿腫下部，使引流通暢，無袋膿，避免手術損傷乳腺側(cè)支造成乳房漏。膿腫小而淺者，可用針吸法排膿或用火針排膿。

乳房癰的預防及護理

懷孕5個月后，用溫開水或肥皂水清洗乳頭。乳頭內(nèi)陷的可以經(jīng)常提起矯正。

護士應該是氣質(zhì)詹妮弗，情緒穩(wěn)定。不要吃辛辣、燒烤的東西，要吃油膩、甜膩的產(chǎn)品。

保持乳頭清潔，不要讓寶寶帶奶睡覺，注意寶寶口腔的清潔;要定期母乳喂養(yǎng)，每次都要吸空乳汁。如果有停滯，可以用按摩或吸奶器幫助排出乳汁。

乳頭有淤青或開裂，可涂香油或蛋黃油;如果身體其他部位有化膿性感染，要及時治療。

斷奶時，應在斷奶前逐漸減少母乳喂養(yǎng)的時間和頻率。斷奶前，可煎服生麥芽60g、生山楂60g代替茶葉，芒硝60g裝入紗布袋外敷。

用胸罩或三角巾托起病奶，流膿未成功者可減輕活動引起的疼痛;破裂后可防止袋膿，有助于加速傷口愈合。

分解痤瘡癰

要點粉刺性乳癰的概念與特點

粉刺性乳癰也即西醫(yī)的“漿細胞性乳腺炎”。是一種以乳腺導管擴張，漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病。其特點是多在非哺乳期或非妊娠期發(fā)病，常有乳頭凹陷或溢液，初起腫塊多位于乳暈部，化膿潰破后膿中夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)，易反復發(fā)作，形成瘺管，經(jīng)久難愈，全身炎癥反應較輕。

要點粉刺性乳癰的鑒別診斷

乳腺癌粉刺性乳癰在急性炎癥期易與炎性乳腺癌相混淆。炎性乳腺癌多見于婦女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，發(fā)熱，皮膚呈紅色或紫紅色，彌漫性腫大，無明顯腫塊，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大，質(zhì)硬固定，病變進展迅速，預后不良，甚至于發(fā)病數(shù)周后死亡。

乳暈部癰癤粉刺性乳癰在急性期局部有紅腫熱痛等炎癥反應，常被誤診為乳暈部一般癰癤，根據(jù)素有乳頭凹陷，反復發(fā)作的炎癥，以及切開排膿時膿液中夾有粉渣樣或油脂樣物等特點，可與一般乳房部癰癤相鑒別。

導管內(nèi)乳頭狀瘤導管內(nèi)乳頭狀瘤有乳頭溢液，呈血性及淡黃色液體，有時乳暈部觸到綠豆大圓形腫塊，易與粉刺性乳癰相混淆。但無乳頭凹陷畸形，乳孔無粉渣樣物排出，腫塊不會化膿。

乳房部瘺管多為急性乳腺炎、乳房蜂窩織炎或乳房結(jié)核潰后形成，病變在乳房部，瘺管與乳孔多不相通，無乳頭凹陷畸形。

此外，還應注意與乳房結(jié)核、乳腺增生病及乳腺纖維瘤相鑒別。

細目乳漏

要點乳漏的病因病機

乳房部漏管，多因乳癰、乳發(fā)失治，膿出不暢;或切開不當，損傷乳絡，乳汁從瘡口溢出，以致長期流膿、溢乳而形成;或因乳癆潰后，身體虛弱，日久不愈所致。

乳暈部漏管，多因乳頭內(nèi)縮凹陷感染毒邪，或脂瘤染毒潰膿瘡口久不愈合而成。

要點乳漏的外治法

腐蝕法先用提膿祛腐藥，如八二丹或七三丹藥捻，外敷紅油膏。膿盡后改用生肌散、生肌玉紅膏，必須使創(chuàng)面從基底部長起。

墊棉法適用于瘡口漏乳不止和乳房部漏膿腐脫盡后，以促進瘡口愈合。

切開療法適用于淺層漏管及腐蝕法失敗者。乳暈部乳漏手術的關鍵是切開通向乳頭孔的漏管或擴張的乳腺導管。切開后創(chuàng)面用藥同腐蝕法。

掛線療法適用于深層漏管，常配合切開療法。

細目乳癖

要點乳癖的概念與特點

乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當于西醫(yī)的乳腺增生病。

其特點是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關。乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動度好。本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75%，是臨床上zui常見的乳房疾病。根據(jù)研究資料發(fā)現(xiàn)，本病有一定的癌變危險，尤其對伴有乳癌家族史的患者，更應引起重視。

要點乳癖的病因病機

由于情志不遂，憂郁不解，久郁傷肝，或受到精神刺激，急躁惱怒，可導致肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，蘊結(jié)于乳房胃絡，乳絡經(jīng)脈阻塞不通，不通則痛而引起乳房疼痛;肝氣郁久化熱，熱灼津液為痰，氣滯痰凝血瘀即可形成乳房腫塊。

因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞，而致乳房結(jié)塊、疼痛、月經(jīng)不調(diào)。

要點乳癖的臨床表現(xiàn)

好發(fā)病年齡在25～45歲(2012)。城市婦女的發(fā)病率高于農(nóng)村婦女。社會經(jīng)濟地位高或受教育程度高、月經(jīng)初潮年齡早、低經(jīng)產(chǎn)狀況、初次懷孕年齡大、未授乳和絕經(jīng)遲的婦女為本病的高發(fā)人群。

乳房疼痛以脹痛為主，也有刺痛或牽拉痛。疼痛常在月經(jīng)前加劇，經(jīng)后疼痛減輕，或疼痛隨情緒波動而變化，痛甚者不可觸碰，行走或活動時也有乳痛。

乳房腫塊可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，大多位于乳房的外上象限。質(zhì)地中等或質(zhì)硬不堅，表面光滑或顆粒狀，活動度好，大多伴有壓痛。腫塊的大小不一，一般在1～2cm左右，大者可超過3cm。

形態(tài)?？煞譃橐韵聰?shù)種類型。

片塊型腫塊呈厚薄不等的片塊狀，圓盤狀或長圓形，數(shù)目不一，質(zhì)地中等或有韌性，邊界清，活動度良好。

結(jié)節(jié)型腫塊呈扁平或串珠狀結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，質(zhì)地中等或偏硬，活動度好。亦可見腫塊呈米?；蛏傲咏Y(jié)節(jié)。

混合型有結(jié)節(jié)、條索、片塊、砂粒樣等多種形態(tài)腫塊混合存在者。

彌漫型腫塊分布超過乳房三個象限以上者。

要點乳癖的辨證論治

止痛與消塊是治療本病之要點。

辨證論治

內(nèi)治

肝郁痰凝證

證候：多見于青壯年婦女。乳房腫塊隨喜怒消長，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦。苔薄黃，脈弦滑。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙蔞貝散加減。

沖任失調(diào)證

證候：多見于中年婦女。乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減。伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)。舌淡，苔白，脈沉細。

治法：調(diào)攝沖任

方藥：二仙湯合四物湯加減。

外治

中藥局部外敷于乳房腫塊外，多為輔助療法，如用陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼;或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷，或用大黃粉以醋調(diào)敷。若對外用藥過敏者，應忌用之。

細目乳核

要點乳核的特點與臨床表現(xiàn)

特點乳核是發(fā)生在乳房部zui常見的良性腫瘤。相當于西醫(yī)的乳腺纖維腺瘤。其特點是好發(fā)于20～25歲青年婦女，乳中結(jié)核，形如丸卵，邊界清楚，表面光滑，推之活動。歷代文獻將本病歸屬“乳癖”、“乳痞”、“乳中結(jié)核”的范疇。

臨床表現(xiàn)多發(fā)于20～25歲女性，其次是15～20歲和25～30歲。

腫塊常單個發(fā)生，也可見多個在單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)同時或先后出現(xiàn)。形狀呈圓形或橢圓形，直徑大多在0.5～5cm之間，邊界清楚，質(zhì)地堅實，表面光滑，按之有硬橡皮球之彈性，活動度大，觸診常有滑脫感。腫塊一般無疼痛感，少數(shù)可有輕微脹痛，但與月經(jīng)無關。一般生長緩慢，妊娠期可迅速增大，應排除惡變可能。

要點乳核的辨證論治

單發(fā)纖維腺瘤以手術切除為宜，多發(fā)或復發(fā)性纖維腺瘤可試用中藥治療。

辨證論治

內(nèi)治

肝氣郁結(jié)證

證候：腫塊較小，發(fā)展緩慢，不紅不熱，不覺疼痛，推之可移，伴胸悶嘆息。舌質(zhì)正常，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙散加減。

血瘀痰凝證

證候：腫塊較大，堅硬木實，重墜不適，伴胸悶牽痛，煩悶急躁，或月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦滑或弦細。

治法：疏肝活血，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙散合桃紅四物湯加山慈菇、海藻。月經(jīng)不調(diào)兼以調(diào)攝沖任。

外治陽和解凝膏摻黑退消外貼，7天換藥1次。

細目乳巖

要點乳巖的發(fā)病情況與特點

其特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質(zhì)地堅硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳頭溢血，晚期潰爛，凹如泛蓮。是女性zui常見的惡性腫瘤之一。無生育史或無哺乳史的婦女;月經(jīng)過早來潮或絕經(jīng)期愈晚的婦女;有乳腺癌家族史的婦女，發(fā)病率相對較高。男性乳腺癌較少發(fā)生。

要點乳巖的臨床表現(xiàn)

可分為一般類型乳腺癌及特殊類型乳腺癌。發(fā)病年齡一般在40～60歲，絕經(jīng)期婦女發(fā)病率相對較高。

一般類型乳腺癌

常為乳房內(nèi)無痛腫塊，邊界不清，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，不易推動，常與皮膚黏連，出現(xiàn)病灶中心酒窩征，個別可伴乳頭溢液。

后期隨著癌腫逐漸增大，產(chǎn)生不同程度疼痛，皮膚可呈橘皮樣水腫、變色;病變周圍可出現(xiàn)散在的小腫塊，狀如堆栗;乳頭內(nèi)縮或抬高，偶可見到皮膚潰瘍。晚期，乳房腫塊潰爛，瘡口邊緣不整齊，中央凹陷似巖穴，有時外翻似菜花，時滲紫紅血水，惡臭難聞。癌腫轉(zhuǎn)移至腋下及鎖骨上時，可觸及散在、數(shù)目少、質(zhì)硬無痛的腫物，以后漸大，互相黏連，融合成團，繼而出現(xiàn)形體消瘦，面色蒼白，憔悴等惡病質(zhì)貌。

特殊類型乳腺癌

炎性癌臨床少見，多發(fā)于青年婦女，半數(shù)發(fā)生在妊娠或哺乳期。起病急驟，乳房迅速增大，皮膚水腫、充血，發(fā)紅或紫紅色、發(fā)熱;但沒有明顯的腫塊可捫查到。轉(zhuǎn)移甚廣，對側(cè)乳房往往不久即被侵及。并很早出現(xiàn)腋窩部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。本病惡性程度極高，病程短促，常于一年內(nèi)死亡。

濕疹樣癌發(fā)病率約占女性乳腺癌的0.7%～3%。臨床表現(xiàn)像慢性濕瘡，乳頭和乳暈的皮膚發(fā)紅，輕度糜爛，有漿液滲出因而潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑狀痂皮。病變的皮膚甚硬，與周圍分界清楚。多數(shù)患者感到奇癢，或有輕微灼痛。中期，數(shù)年后病變蔓延到乳暈以外皮膚，色紫而硬，乳頭凹陷。后期，潰后易于出血，乳頭蝕落，瘡口凹陷，邊緣堅硬，乳房內(nèi)也可出現(xiàn)堅硬的腫塊。

要點乳巖的辨證分型治療

早期診斷是乳巖治療的關鍵。

肝郁痰凝證

證候：情志抑郁，或性情急躁，胸悶脅脹，或伴經(jīng)前乳房作脹或少腹作脹。乳房部腫塊皮色不變，質(zhì)硬而邊界不清。苔薄，脈弦。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥：shen效瓜蔞散合開郁散加減。

沖任失調(diào)證

證候：經(jīng)事紊亂，素有經(jīng)前期乳房脹痛?；蚧楹髲奈瓷?，或有多次流產(chǎn)史。乳房結(jié)塊堅硬。舌淡，苔薄，脈弦細。

治法：調(diào)攝沖任，理氣散結(jié)。

方藥：二仙湯合開郁散加減。

正虛毒熾證

證候：乳房腫塊擴大，潰后愈堅，滲流血水，不痛或劇痛。精神萎靡，面色晦暗或蒼白，飲食少進，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力。

治法：調(diào)補氣血，清熱解毒。

方藥：八珍湯加減。酌加半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿、露蜂房等清熱解毒之品。

氣血兩虧證

證候：多見于癌腫晚期或手術、放化療后，患者形體消瘦，面色萎黃或?白，頭暈目眩，神倦乏力，少氣懶言，術后切口皮瓣壞死糜爛，時流滲液，皮膚灰白，腐肉色暗不鮮。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

治法：補益氣血，寧心安神。

方藥：人參養(yǎng)榮湯加味。

脾虛胃弱證

證候：手術或放化療后，食欲不振，神疲肢軟，惡心欲嘔，肢腫怠倦。

治法：健脾和胃。

方藥：參苓白術散或理中湯加減。

除以上幾種常見類型外，還可見到放化療后胃陰虛、口腔糜爛，牙齦出血等癥者，治宜清養(yǎng)胃陰，方用益胃湯加減。

要點乳巖與乳癖、乳核的鑒別

乳癖好發(fā)于30～45歲女性。月經(jīng)期乳房疼痛、脹大。有大小不等的結(jié)節(jié)狀或片塊狀腫塊，邊界不清，質(zhì)地柔韌，常為雙側(cè)性。腫塊和皮膚不黏連。

乳核多見于20～30歲的女性，腫塊多發(fā)生于一側(cè)，形如丸卵，表面堅實光滑，邊界清楚，活動度好，可推移。病程進展緩慢。

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