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病史采集 第6期
【經(jīng)典例題】患者男，5歲。因發(fā)熱3天、咳嗽1天門診就診。
【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
答題模板
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
2.診療經(jīng)過
3.一般情況
(二)其他相關(guān)病史
【答題提示】本題以“發(fā)熱”為主要癥狀展開病史采集，答題時(shí)一定不能遺漏“發(fā)熱的程度與熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)”，在診療經(jīng)過中要突出詢問“是否用過抗菌藥物”。在其他相關(guān)病史中應(yīng)重點(diǎn)詢問“生長發(fā)育情況、預(yù)防接種史、傳染病接觸史”。
病史采集 第6期 參考答案
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
(1)發(fā)病的誘因：有無受涼、吃生冷食物。
(2)發(fā)熱：程度、熱型;有無畏寒、寒戰(zhàn)。
(3)咳嗽：性質(zhì)、程度、音色;有無加重或緩解因素;是否伴有咳痰，痰的性狀和量。
(4)伴隨癥狀：有無流涕、咽痛、嘔吐;有無氣促、胸痛、咯血;有無皮疹。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線片。
(2)治療情況：是否用過抗菌藥物、退熱藥物治療，療效如何。
3.一般情況 發(fā)病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠及小便情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.生長發(fā)育情況。
2.有無藥物過敏史。
3.與該病有關(guān)的其他病史預(yù)防接種史，有無類似病史，有無傳染病接觸史。
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