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腎結(jié)核

一、病理

1.病理過(guò)程

(1)病理型腎結(jié)核(在腎皮質(zhì)內(nèi))：結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入腎皮質(zhì)腎小球血管叢中，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。

如患者免疫狀況良好，病灶可全部自行愈合，臨床上常無(wú)癥狀，但尿中可查到結(jié)核桿菌。

(2)腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì))：結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到腎小管，在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。

(3)臨床型腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)癥狀)：經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭，穿破腎乳頭到腎盞、腎盂，形成結(jié)核性腎盂炎。

2.病理變化

(1)早期：腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)——中央為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化：常見，腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì)，甚至形成腎積膿，全腎破壞。

3.結(jié)局

(1)腎自截：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合，臨床癥狀消失，尿液檢查趨于正常，但患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。

注意：患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。

(2)膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達(dá)肌層，病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱失去伸張能力，膀胱容量顯著縮小(不足50ml)。

(3)腎積水：膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流(對(duì)側(cè)腎積水)。

(4)尿道狹窄：尿道結(jié)核性潰瘍等導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難。

二、臨床表現(xiàn)

多見于20～40歲青壯年人，男多于女。90%為單側(cè)。

1.慢性膀胱刺激癥狀　尿頻、尿急、尿痛。尿頻出現(xiàn)較早。最初：由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致;以后：病變侵入膀胱壁，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛;晚期：膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

2.血尿　多為終末血尿，不是全程血尿!為重要癥狀。

機(jī)制：由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮引起。

3.膿尿　常見癥狀。嚴(yán)重者尿液如淘米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，也可見膿血尿。

4.腰痛和腫塊

(1)腰痛：一般不明顯;只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，方可引起腰部鈍痛或絞痛。

(2)腫塊：較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。

5.全身癥狀　可無(wú);晚期或合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。

雙側(cè)腎結(jié)核，或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)重度腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。

6.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核　從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核，附睪觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí)，則變得粗硬并呈串珠樣改變。

三、診斷與鑒別診斷

1.病史

(1)慢性膀胱炎為進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀。

(2)有腎外結(jié)核病灶，并伴有終末血尿。

(3)有附睪結(jié)核。

(4)抗菌藥物治療無(wú)效。

2.尿液檢查　酸性膿尿，尿普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。尿中找到結(jié)核桿菌起決定意義。尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌：以清晨第一次尿液檢查陽(yáng)性率最高，至少連續(xù)檢查3次。

3.影像學(xué)檢查

(1)B超：簡(jiǎn)單易行。

(2)X線

1)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)顯示鈣化。

2)靜脈尿路造影(IVU)可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

(3)CT和MRI：在雙腎結(jié)核，或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)用CT、MRI。

CT：對(duì)中晚期腎結(jié)核，能顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像：診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

4.膀胱鏡檢查　膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯?；紓?cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量<50ml，或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。

5.鑒別診斷

(1)非特異性膀胱炎。

(2)泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石可見血尿。

6.延誤腎結(jié)核診斷的原因

(1)滿足于一般膀胱炎的診治，未追查引起膀胱炎的原因。

(2)診斷為膀胱結(jié)核，而不了解多源于腎結(jié)核。

(3)發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，未做泌尿系統(tǒng)檢查。

四、治療

1.抗結(jié)核藥物

(1)早期藥物治療多能治愈。

(2)嚴(yán)重、需行手術(shù)治療者，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)行藥物治療。

常用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三聯(lián)療法：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺(藥量要充分，療程要足夠長(zhǎng))。

如膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴(yán)重，頭2個(gè)月可加用肌注鏈霉素(需做皮試)，服用吡嗪酰胺2個(gè)月后改用乙胺丁醇。應(yīng)注意鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的損害。同時(shí)服用保肝藥。

2.手術(shù)

(1)手術(shù)治療原則：

①無(wú)身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶;

②術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物;

③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證

1)腎結(jié)核病灶清除術(shù)：手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。

適用于：與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核藥物治療3～6個(gè)月無(wú)效者。

2)腎部分切除術(shù)：適用于：與腎盂相通，但病灶局限在病腎一極，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后。

3)腎切除術(shù)：

①一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎功能正常應(yīng)手術(shù)切除病腎;

②一側(cè)腎已無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎已重度積水但腎功能代償尚好，應(yīng)切除無(wú)功能腎，以后再設(shè)法解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因;

③雙側(cè)腎結(jié)核：先積極抗結(jié)核治療，后切除無(wú)功能腎。

4)腎造瘺術(shù)：適用于：晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能耐受結(jié)核腎切除者;先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

5)輸尿管狹窄手術(shù)治療：如狹窄較局限：在抗結(jié)核3～6個(gè)月后，切除狹窄段輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱應(yīng)做輸尿管膀胱吻合術(shù)。

6)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：適用于結(jié)核性膀胱攣縮;切除病腎后，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療，再行膀胱擴(kuò)大術(shù)。

7)尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為保護(hù)積水腎的功能，應(yīng)施行：

①輸尿管皮膚造口術(shù);

②直腸膀胱術(shù);

③回腸膀胱術(shù);

④可控性尿流改道術(shù)。

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