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解析:
(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:飲酒、感染、用藥、輸血,有無與病毒性肝炎患者接觸史。
(2)尿液顏色、尿量,尿色有無變化,皮膚瘙癢的程度。
(3)糞便顏色變化情況,有無腹瀉。
(4)是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛及放射痛、嘔吐。
部位、性質、程度(次數(shù)、緩急)、持續(xù)或加重時間,加重或緩解因素
黃疸:發(fā)生部位、顏色,有無鞏膜黃染,皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。大小便:尿色、尿量,糞便顏色(如有無白陶土樣便)
2.診療經過
(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如血、尿、糞便常規(guī),肝功能、膽紅素,腹部B超、CT、MRCP,結果如何。
(2)治療和用藥情況,是否應用保肝、利膽藥,療效如何。
3.發(fā)病以來食欲和睡眠情況,有無體重變化。
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史 有無肝炎、膽石病、膽囊炎、胰腺疾病史。有無腹部手術、外傷及腫瘤史。有無煙酒嗜好,有無家族性遺傳病史。
重點閱讀:
13大系統(tǒng)疾病病例分析匯總|2022年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試
病例速記公式匯總|2022年各地臨床助理醫(yī)師技能考試病史診斷
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