2022年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試分三站,包括臨床思維能力(心肺聽診、影像診斷、心電圖診斷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病史采集、病例分析)、體格檢查、基本操作。第一站采取計(jì)算機(jī)出題,紙筆作答形式,注意時(shí)間是40分鐘,分值占60分,下面內(nèi)容是由昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編整理的“22年云南思茅臨床助理醫(yī)師技能考試第一站病例—胸部閉合性損傷評分”。
女性,76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時(shí)。
患者1小時(shí)前乘公交車起身下車時(shí),因車輛急剎車致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上,隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸,急診抬送入院。既往體健,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。
查體:T 36.5℃,P 130次/分,R 28次/分,BP 68/42mmHg。神志清楚,煩躁,大汗,極度呼吸困難,無三凹征,瞼結(jié)膜蒼白,頸靜脈怒張,右側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱,無反常呼吸,右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音,局部壓痛明顯,可見大片瘀斑,胸部和上腹部可觸及握雪感,右側(cè)上胸部叩診鼓音,下胸部叩診實(shí)音,與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽診右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率130次/分,律齊,未聞及雜音。腹部平軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫,四肢活動(dòng)正常,Babinski征陰性。
一、初步診斷(4分)
1.右側(cè)多根(或5、6肋)肋骨骨折(僅答“肋骨骨折”得0.5分)。(1.5分)
2.右側(cè)張力性氣胸。(1分)
3.右側(cè)血胸(答“右側(cè)胸腔積液”也得0.5分)。(0.5分)
4.休克(失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致)(僅答“休克”也得1分)。(1分)
二、診斷依據(jù)(5分)
女性,76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時(shí)。
1.右側(cè)多根肋骨骨折
(1)右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。(0.5分)
(2)局部壓痛明顯。(0.5分)
2.右側(cè)張力性氣胸
(1)嚴(yán)重呼吸困難,大汗。(0.5分)
(2)右側(cè)張力性氣胸體征:右側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱,廣泛皮下氣腫,右側(cè)上胸部叩診鼓音,右肺呼吸音消失。(0.5分)
(3)頸靜脈怒張。(0.5分)
3.右側(cè)血胸
(1)有胸部外傷史。(0.5分)
(2)查體右側(cè)胸腔積液體征:右側(cè)下胸部叩診實(shí)音,右肺呼吸音消失。(0.5分)
4.休克
(1)有外傷史,煩躁,大汗。(0.5分)
(2)血壓下降低于90/60mmHg,心率增快,眼瞼膜蒼白。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.心臟壓塞。(1分)
2.閉合性氣胸。(1分)
3.多根多處肋骨骨折伴反常呼吸(連枷胸)。(1分)
4.支氣管斷裂。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(4分)
1.診斷性胸腔穿刺。(1分)
2.超聲心動(dòng)圖。(1分)
3.血常規(guī)、血生化。(1分)
4.病情允許時(shí),行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查(答出其中任何一種均可得1分)。(1分)
五、治療原則(5分)
1.抗休克治療。(1分)
2.立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流(未答出“立即”兩字得0.5分)。(1分)
3.固定胸壁、鎮(zhèn)痛。(1分)
4.保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)咳嗽排痰,預(yù)防并發(fā)癥。(1分)
5.使用抗生素預(yù)防感染。(0.5分)
6.必要時(shí)開胸探查。(0.5分)
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