2021年臨床助理醫(yī)師檢查外科檢查現(xiàn)場：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，相信是考生關(guān)心的問題。小編，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了考試的重點內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。急性胰腺炎

病因

1.膽道疾病膽石癥(最常見)；膽道感染；解剖學(xué)上，約70%~80%的膽道蛔蟲(TANG的共道理論)匯合成十二指腸壺腹部的一個共道開口。膽石癥和急性胰腺炎一旦在引流時嵌入壺腹——就發(fā)生了。其他機制：

(1)梗阻：膽管結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣。

(2)Oddi括約肌功能不全：壺腹或膽道炎癥Oddi括約肌暫時性松弛；膽結(jié)石移行過程中，膽總管受損，富含腸激酶的十二指腸液回流胰管。

(3)膽道炎癥：細(xì)菌毒素、未結(jié)合膽紅素等。通過膽胰淋巴管的交通支擴散到胰腺——，激活胰酶。

2.狂飲暴食

(1)狂飲：乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，增加胰管內(nèi)壓；刺激胃酸分泌：分泌促分泌素和膽囊收縮素(CCK)，促進胰腺外分泌；長期酗酒者：胰液中蛋白質(zhì)含量增加，容易沉淀形成蛋白質(zhì)栓，導(dǎo)致胰液排出受阻。

(2)暴飲暴食：大量食物進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，阻塞胰液排出，增加胰管內(nèi)壓。

3.其他胰管梗阻；內(nèi)分泌代謝紊亂；手術(shù)和創(chuàng)傷；藥物；感染。

磷脂酶A2:

胰腺實質(zhì)凝固性壞死、溶血、脂肪組織壞死。激肽釋放酶：休克和水腫。彈性蛋白酶：血栓形成和出血。脂肪酶：胰腺和周圍組織中的脂肪壞死和液化。

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)是胰腺腺泡內(nèi)激活胰酶，引起胰腺組織自消化的炎癥反應(yīng)，出血、水腫甚至壞死。輕癥：以胰腺水腫為主，病情自限，預(yù)后良好。重癥：胰腺出血壞死，常伴有感染、腹膜炎、休克，死亡率高，發(fā)生率低。

1.癥狀

(1)腹痛：主要表現(xiàn)和癥狀。

1)性質(zhì)：突然發(fā)作，刀狀疼痛，鈍痛，鉆痛或絞痛，持續(xù)存在，可突然加重。

2)位置：中上腹，可以呈帶狀向腰背部輻射。

3)緩解：彎腰抱膝緩解；胃腸解痙藥緩解不了，進食加重。

4)預(yù)后：輕度癥狀3~5天即可緩解；嚴(yán)重的疾病會持續(xù)很長時間，并會導(dǎo)致完全的腹痛。

5)例外：年老體弱者可能缺席或輕微缺席。

(2)惡心、嘔吐、腹脹：嘔吐食物、膽汁，嘔吐后腹痛不緩解。同時出現(xiàn)腹脹甚至麻痹性腸梗阻。

(3)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和代謝紊亂：低鉀血癥、脫水。頻繁嘔吐可能伴有堿的替代。重癥：低鈣血癥(<2 mmol/L)，明顯脫水和酸替代，部分伴有血糖升高。

(4)“手足搐搦癥”:血鈣過低導(dǎo)致——預(yù)后不良。機制：脂肪組織壞死分解的大量脂肪酸與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，是大量消耗鈣造成的；胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素。

(5)低血壓或休克：多見于重癥胰腺炎，有皮膚蒼白、易怒、濕冷等。很少有人會突然休克甚至猝死。低血壓的機制：有效血容量不足；緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致外周血管擴張、消化道出血。

(6)發(fā)熱：中度發(fā)熱，持續(xù)3~5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上或逐日增高，伴有白細(xì)胞計數(shù)增高?！^發(fā)感染，如胰腺膿腫。

2.體征

輕度癥狀：腹部壓痛常見，但腹痛程度相對較輕

腸音減弱或消失，移動濁音。膿腫復(fù)雜時，可觸及明顯壓痛。麻痹性腸梗阻：可能有明顯的腹脹、腹水征()。重癥胰腺炎有兩種特殊征象：格雷-特納征：胰酶、壞死組織、出血，沿腹膜間隙和肌層浸潤至腹壁，導(dǎo)致肋腹兩側(cè)皮膚出現(xiàn)深灰藍色；庫倫征：臍周皮膚呈藍色，機制同上。

三、主要全身并發(fā)癥(8)和局部并發(fā)癥(2)

輔助考試

淀粉酶

(1)血清(胰腺)淀粉酶：發(fā)病后2~12小時開始升高，24小時達到高峰，48小時開始下降，持續(xù)3~5天。3倍正常值以上即可診斷。

兩個問題：

Q1:淀粉酶升高=胰腺炎。

答：錯！其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等。血清淀粉酶升高；但一般不超過正常值的2倍。

Q2:淀粉酶越高=疾病越嚴(yán)重？

答：錯！重癥可以正常也可以低于正常。

(2)尿淀粉酶(官方教材已刪除，了解):上升較晚，發(fā)病后12~14小時開始上升，持續(xù)1~2周，緩慢下降。

(3)腹水和胸腔積液淀粉酶顯著升高。

2.血清脂肪酶在發(fā)病后24~72開始升高。持續(xù)7~10天。對后期就診的患者有診斷價值，特異性高。

3.預(yù)后不良的生化指標(biāo)。

(1)血糖升高：暫時的。持續(xù)空腹血糖>10 mmol/L反映胰腺壞死預(yù)后不良。

(2)低鈣血癥(<2 mmol/L):多見于重癥，低鈣血癥程度與臨床嚴(yán)重程度平行。如果血鈣<1.5 mmol/L，預(yù)后差。

4.影像檢查

5.c反應(yīng)蛋白(CRP)有助于監(jiān)測和評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，當(dāng)發(fā)生胰腺壞死時，c反應(yīng)蛋白明顯升高。

6.血常規(guī)白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核向左移動。

診斷與鑒別診斷

1.判斷是否為急性胰腺炎，有以下三項中的任意兩項：

(1)急性持續(xù)性上、中腹痛。

(2)血液淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限3倍。

(3)急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變?；颊呔驮\后48小時內(nèi)應(yīng)該清楚。

2.尋找病因。磁共振胰膽管成像(MRCP)尋找胰膽管疾病的病因。

3.嚴(yán)重性4的分類。

鑒別診斷

治療

1.非手術(shù)治療適用于無手術(shù)干預(yù)指征的輕、中、重度急性胰腺炎。

禁食胃腸減壓：防止嘔吐，減輕腹脹，降低腹內(nèi)壓。禁食期全胃腸外營養(yǎng)）。病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后——可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，酌情恢復(fù)飲食。

（2）補液、防治休克。

（3）鎮(zhèn)痛解痙：

①解痙止痛藥——山莨菪堿、阿托品；

②非甾體鎮(zhèn)痛藥；

③弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥；

④嗎啡——雖可引起Oddi括約肌張力增高，但對預(yù)后并無不良影響。

抑制胰腺分泌：

①生長抑素（如octreotide）；

②胰蛋白酶抑制劑；

③PPIs或H2RAs——間接抑制胰腺分泌。

抗生素：

①有感染證據(jù)時，可經(jīng)驗性或針對性地使用抗生素；

②常見致病菌：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；

③重癥急性胰腺炎——進入重癥監(jiān)護室治療，必要時予以機械通氣和床旁透析。

2.手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：

①不能排除其他急腹癥時；

②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；

③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；

④膽源性胰腺炎；

⑤病程后期合并腸瘺大出血或胰腺假性囊腫；

⑥腹腔間隔室綜合征，即出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆、腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無效。

手術(shù)方式：最常用——壞死組織清除加引流術(shù)。壞死組織較多時，切口可部分敞開——以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。手術(shù)可同時行“三造瘺術(shù)”——胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

①繼發(fā)腸瘺——瘺口外置或近端腸造瘺；

②胰腺假性囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。也可使用內(nèi)鏡（胃鏡、腹腔鏡等）行壞死組織清除術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療病情緩解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎患者，應(yīng)在72小時內(nèi)早期手術(shù)。若條件允許，可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

在中國，急性胰腺炎最常見的病因是

A.暴飲暴食

B.酗酒

C.膽道結(jié)石

D.胃腸炎

E.甲狀旁腺功能亢進

【經(jīng)典例題2】

男性，40歲。上腹痛2天，嘔吐，腹脹，血淀粉酶750U（Somogyi），血壓80/50mmHg，脈搏120次/min，最可能的診斷是

A.急性腎功能衰竭

B.急性胰腺炎

C.急性心肌梗死

D.急性胃炎

E.急性肝炎

【經(jīng)典例題3】

輕型急性胰腺炎治療中，不是必需的措施

A.禁食

B.抑制胰腺分泌藥物

C.維持水電解質(zhì)平衡

D.對癥治療

E.盡早手術(shù)

【經(jīng)典例題4】

對出血壞死型胰腺炎最具診斷價值的化驗檢查是

A.血淀粉酶增高

B.血脂肪酶增高

C.血鈣降低

D.血膽紅素增高

E.血鎂降低

【經(jīng)典例題5】

關(guān)于急性胰腺炎時血清淀粉酶變化，不正確的描述是

A.發(fā)病2～12小時后開始升高

B.血淀粉酶常超過正常值3倍

C.尿淀粉酶升高持續(xù)時間比血淀粉酶長

D.血淀粉酶值的高低與病變程度成正比

E.急腹癥時，血清淀粉酶也可升高

【經(jīng)典例題6】

女性，38歲?；寄懩医Y(jié)石5年。飽餐后持續(xù)上腹疼痛10小時，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。查體：上腹明顯壓痛，墨菲征陰性，肋脊角無壓痛、叩痛。

（1）首先考慮的診斷是A.急性胃炎B.腸梗阻C.消化性潰瘍D.泌尿系結(jié)石E.急性胰腺炎

（2）為明確診斷，下列哪種檢查A.尿常規(guī)B.胃鏡C.血脂肪酶D.血淀粉酶E.X線鋇餐檢查

【經(jīng)典例題7】

男性，43歲。酗酒后8小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐。體檢：腹部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)脅腹部出現(xiàn)藍-棕色斑，血壓75/55mmHg，脈搏110次/分。

（1）首先考慮

A.急性胃炎

B.急性膽囊炎

C.急性腸梗阻

D.急性胰腺炎

E.急性膽管炎

（2）應(yīng)下列哪種檢查

A.血、尿常規(guī)

B.腹部B超檢查

C.胸腹部X線平片

D.血清淀粉酶測定

E.尿淀粉酶測定

（3）對診斷困難者應(yīng)進一步采取下列哪種措施

A.抗感染治療下嚴(yán)密觀察

B.ERCP檢查

C.剖腹探查

D.抗休克治療

E.腹腔穿刺

（4）在診斷尚未確立之前，不應(yīng)采用下列哪種治療措施

A.禁食、胃腸減壓

B.嗎啡類止痛藥

C.胰酶抑制劑

D.營養(yǎng)支持

E.體液補充

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師考試外科考點：急性胰腺炎臨床表現(xiàn)“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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