臨床助理醫(yī)師檢查手術(shù)的重點(diǎn)是原發(fā)性肝癌的病理，這被認(rèn)為是考生關(guān)心的問(wèn)題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

原發(fā)性肝癌

一、病因病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、酒精中毒、飲用水污染。

二、病理性微小肝癌(直徑2cm)；小肝癌(>2 cm，5cm)；大肝癌(>5 cm，10cm)；巨大肝癌(>10cm)[敲黑板]一定要記住，和治療密切相關(guān)！

三、臨床表現(xiàn)

1.肝臟疼痛的第一個(gè)癥狀超過(guò)一半。如果涉及橫膈膜，疼痛可能涉及右肩和背部。肝癌結(jié)節(jié)壞死破裂致腹腔出血患者發(fā)生急腹癥。

2.肝臟在中晚期最為常見(jiàn)。

3.黃疸。

4.全身和消化道癥狀

(1)后期乏力、消瘦、食欲不振、腹脹、惡病質(zhì)。

(2)少數(shù)：癌癥綜合征：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、高膽固醇血癥。

5.轉(zhuǎn)移

(1)肝內(nèi)：門靜脈分支，甚至阻斷主門靜脈。

(2)肝外：肺最常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移，其次是骨和腦。

(3)淋巴轉(zhuǎn)移：肺門淋巴結(jié)最多。

【敲黑板】前期缺乏典型癥狀，說(shuō)明不早。

4.輔助考試

1.肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)血清甲胎蛋白(AFP)對(duì)肝癌的診斷具有相對(duì)特異性。連續(xù)血清AFP400g/L，或>200 g/L，持續(xù)8周，或逐漸升高，持續(xù)不減，排除妊娠、活動(dòng)性肝病、性腺胚胎源性腫瘤等?？梢哉J(rèn)為是肝癌。

2.影像學(xué)

(1)超聲：目前篩查肝癌的?？梢宰鳛楦呶Ｈ巳旱钠詹楣ぞ??？砂l(fā)現(xiàn)直徑約1.0厘米的小癌灶。彩色多普勒血流成像可以分析和測(cè)量腫瘤內(nèi)外的血流，有助于區(qū)分病變的良惡性，指導(dǎo)肝活檢。

(2)CT:可檢出小癌灶。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于血管瘤的鑒別。CT血管造影(CTA)可提高小肝癌的檢出率，有助于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。

(3)MRI對(duì)肝癌和血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，能顯示血管和膽道是否有癌栓。

(4)選擇性腹部動(dòng)脈造影或肝動(dòng)脈造影：創(chuàng)傷性檢查，僅在上述檢查難以診斷時(shí)才考慮。

(5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPET-CT):提高診斷和判斷疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確性。

3.b超或CT引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)，適用于經(jīng)各種檢查無(wú)法確診，但高度可疑，或不適合手術(shù)，需要定性診斷指導(dǎo)下一步治療的人群。

4.必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹手術(shù)。

診斷

1.無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)不能診斷的肝內(nèi)結(jié)節(jié)2cm，應(yīng)經(jīng)肝活檢證實(shí)。

治療與預(yù)防

1.手術(shù)治療早期手術(shù)切除：，最有效。

(1)手術(shù)切除：手術(shù)適應(yīng)癥：

1)患者一般情況：良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H輕度受損，肝功能為A級(jí)；或肝功能B級(jí)，經(jīng)短期保肝治療后，恢復(fù)到A級(jí)；無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移。

2)能做根治性肝切除的：?jiǎn)伟l(fā)微小肝癌；單發(fā)小肝癌；單發(fā)大肝癌或生長(zhǎng)于肝臟外的巨大肝癌，表面光滑，外周邊界清晰，受腫瘤損傷的肝組織不到30%；多發(fā)腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限于肝臟的一個(gè)節(jié)段或一個(gè)葉。

簡(jiǎn)化記憶版(TANG)單用于肝癌根治術(shù)；倍數(shù)<3，有限；參與度<30%。

3)只能行姑息性肝切除(6例):多發(fā)腫瘤3~5個(gè)，局限于2~3個(gè)相鄰肝段或半肝，影像學(xué)顯示非腫瘤側(cè)肝代償性增大占全肝的50%以上；如果超過(guò)半肝范圍，可單獨(dú)進(jìn)行局部切除；左、右肝大/巨大肝癌，邊界清楚，無(wú)第一、二肝門侵犯。影像學(xué)顯示非腫瘤側(cè)肝臟代償性增大占整個(gè)肝臟的50%以上；對(duì)于肝臟中央?yún)^(qū)的大肝癌，非腫瘤側(cè)肝臟代償性增大占整個(gè)肝臟的50%以上。

或節(jié)段大肝癌或巨大肝癌；如果肺門有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)切除腫瘤，同時(shí)清掃肺門淋巴結(jié)。如果難以清洗，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療。如果侵犯了周圍器官，就要和被侵犯的器官一起切除。對(duì)于遠(yuǎn)處器官中的單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可以同時(shí)去除轉(zhuǎn)移。

只能做姑息性肝切除的患者，有3~5個(gè)簡(jiǎn)化記憶版本(TANG)；大/巨大，但非腫瘤側(cè)肝臟代償性增大占整個(gè)肝臟的50%以上；總體感覺(jué)是陽(yáng)性：可以切(即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)

(2)肝癌破裂出血的治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎，或動(dòng)脈栓塞；射頻或冷凍療法。條件允許：急診肝切除術(shù)；出血量少、生命體征穩(wěn)定、估計(jì)不能切除腫瘤的患者：密切觀察下輸血，應(yīng)用止血藥物。條件差：只有填塞止血。

(3)不能切除的：肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)：可再次切除。

2.化療放療

(1)原則上不做全身化療！將泵插入肝動(dòng)脈或門靜脈進(jìn)行局部化療或化療栓塞是可行的。

(2)介入治療(經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞)也是可行的，可顯著減少腫瘤，部分患者可獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。

3.索拉非尼——是目前被批準(zhǔn)用于治療晚期肝癌的分子靶向藥物。

4.預(yù)防病毒性肝炎，避免食用被黃曲霉毒素污染的食物，對(duì)有癌癥、肝硬化遺傳因素者定期體檢。

【經(jīng)典例1】晚期肝癌的主要體征是

a.腹脹、乏力

b.肝區(qū)疼痛

c.食欲不振

d.肝區(qū)腫塊

e.體重減輕

【經(jīng)典例2】原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是

a.腦

b.肺

c.肝

d.骨

e.淋巴結(jié)

【經(jīng)典例3】原發(fā)性肝癌的診斷主要依靠

a.慢性肝炎或肝硬化病史肝炎有20多年的病史。近期2個(gè)月，右四分之一肋骨持續(xù)疼痛，伴有厭食、疲勞和腹脹。體檢：腫大的肝臟可觸及右肋緣下，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則；甲胎蛋白1200微克/升.

(1)先考慮

a.肝硬化

b.慢性丙型肝炎活動(dòng)期

c.原發(fā)性肝癌

d.細(xì)菌性肝膿腫

e.肝血管瘤

(2)診斷取決于

a.肝功能檢查

b.CT

c.MRI

d.肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查

e.選擇性肝動(dòng)脈造影

[參考答案]1。d；2.C；3.D；4.C、D

以上是”臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn)：原發(fā)性肝癌病理“的內(nèi)容，希望對(duì)考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^(guò)2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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