2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科檢查中心：急性心肌梗死，相信是考生關(guān)心的問題。小編，昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

急性心肌梗死

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)缺血性胸痛：胸痛為癥狀；發(fā)作誘因不明顯，多發(fā)生在凌晨；胸痛多位于心前區(qū)或胸骨后，表現(xiàn)為擠壓性疼痛；胸痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，持續(xù)30分鐘以上。休息或硝酸甘油不能緩解；部分患者可輻射至上腹部，注意與急腹癥區(qū)分。

(2)心律失常：多數(shù)患者可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心律失常，尤其是室性早搏或室性心動(dòng)過速；心室顫動(dòng)是早期心肌梗死的主要死亡原因。

(3)低血壓和休克：休克以心源性為主，廣泛心肌壞死(>40%)導(dǎo)致心輸出量突然下降；臨床表現(xiàn)：易怒、面色蒼白、四肢冰冷、脈搏數(shù)、尿量減少、智力低下、暈厥；低血壓：與右側(cè)心肌梗死引起的迷走神經(jīng)張力增高、有效血容量不足有關(guān)。

(4)心力衰竭：常見于急性左心衰竭；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、痰呈粉紅色泡沫、紫紺等。右心室心肌梗死患者早期可出現(xiàn)伴有血壓下降的右心衰竭。

(5)胃腸道癥狀：心輸出量減少、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃腸灌注不足，可引起頻繁的惡心、嘔吐、上腹痛、脹氣等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)打嗝。

(6)全身癥狀：心肌壞死吸收后可能出現(xiàn)發(fā)熱，一般在心肌梗死后24~48小時(shí)出現(xiàn)，一般在38左右，持續(xù)1周。

2.主要表現(xiàn)為：心尖第一心音減弱；奔馬法：可能出現(xiàn)心房奔馬法(S4奔馬法)，少數(shù)可能出現(xiàn)心室奔馬法(S3奔馬法)；心包摩擦音：由反應(yīng)性纖維性心包炎引起；心尖部收縮期雜音粗糙，提示二尖瓣乳頭肌功能障礙；心尖收縮中期和晚期的咔噠聲提示二尖瓣脫垂。心尖處聽到短而高的鳥樣雜音，即“海鷗鳴叫”，提示腱索/乳頭肌斷裂；胸骨左緣第3~4肋間出現(xiàn)伴有震顫的粗糙收縮期雜音，提示室間隔缺損。

1）心肌梗死胸痛特點(diǎn)：嚴(yán)重，時(shí)間長，無法緩解；右心室心肌梗死易出現(xiàn)低血壓，下壁心肌梗死易出現(xiàn)心率減慢；前降支更容易閉塞，前壁和前間隔心肌梗死概率最高，對心功能影響最大；下壁心肌梗死易出現(xiàn)胃腸道癥狀。

2）并發(fā)癥

1.乳頭肌功能障礙或破裂在正常情況下，由于二尖瓣乳頭肌和肌腱的牽拉作用，二尖瓣小葉可以保持在正常的功能位置。心肌梗死后，冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致二尖瓣缺血壞死，導(dǎo)致二尖瓣乳頭肌脫垂和不足。主要特點(diǎn)是在心尖可聽到中晚期收縮期咔噠聲和吹性收縮期雜音。當(dāng)腱索/乳頭肌斷裂時(shí)，短而高音的鳥鳴狀聲音稱為“海鷗之歌”。

2.心臟破裂少見，高峰在心肌梗死后第5~10天，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。胸骨左緣第3、4肋間出現(xiàn)較大的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭、休克，數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可以是亞急性的，患者可以存活幾個(gè)月。

3.室壁膨脹瘤，或稱室壁瘤，主要見于心前壁和心尖心肌梗死患者，發(fā)生率為5%~20%。體檢顯示左心

4.室間隔穿孔聽診聽到胸骨左下緣有粗糙的收縮期吹氣樣雜音。

5.心源性休克是指大面積心肌梗死后，由于心臟泵衰竭，導(dǎo)致周圍組織血液灌注不足，補(bǔ)液治療無效。

【經(jīng)典例子1】男，58歲。6個(gè)月前急性心肌梗死后，心電圖v1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段連續(xù)升高3mm，近3個(gè)月快速跑時(shí)偶有胸悶，持續(xù)1小時(shí)。體檢：心臟邊界向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)擴(kuò)散。該患者最有可能的診斷是

a.梗死后心絞痛

b.急性心肌梗死

c.急性心包炎

d.心室膨脹瘤

e.變異型心絞痛

[參考答案]1.d

強(qiáng)調(diào)心梗并發(fā)癥：

1.乳頭肌功能障礙或破裂1最常見的并發(fā)癥；二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全。左心衰竭因收縮期咔噠聲或心尖收縮期雜音而加重。

2.心臟破裂時(shí)，左心室游離壁最常見。

3.室間隔穿孔心前區(qū)(胸骨左緣3~4肋間)出現(xiàn)收縮期雜音，加重心力衰竭。

4.心臟和室性腫瘤較大且較弱。大(左心邊界擴(kuò)大)、弱(心尖搏動(dòng)范圍擴(kuò)散，心音減弱)、高(心電圖ST段持續(xù)升高)。

5.心肌梗死后綜合征伴有心包炎、胸膜炎或肺炎、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和血沉。

心電圖和心肌損傷標(biāo)志物的變化

1.ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖特征如下：

(1)典型心電圖特征：T波改變：可以是較早的心電圖改變。心內(nèi)膜下肌缺血早期，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T波，出現(xiàn)在心內(nèi)膜下肌層時(shí)，表現(xiàn)為T波倒置；ST段弓背向上抬高：面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)或2相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；病理性Q波：是心肌壞死的表現(xiàn)，Q波寬而深；各種心律失常均可并發(fā)，以室性心律失常最為常見。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)、竇性心律/竇性心動(dòng)過緩等。

(2)定位和范圍

輔助檢查

(1)血清心肌損傷標(biāo)志物

1)肌紅蛋白：心肌梗死早期診斷的良好指標(biāo)。2小時(shí)內(nèi)上升(較早)，12小時(shí)達(dá)到峰值，24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常(較早恢復(fù))。

2)肌鈣蛋白I(cTnI)或cTnT(cTnT)是一種更具心臟特異性的標(biāo)志物。心肌梗死后3~6小時(shí)內(nèi)cTnI、cTnT水平開始升高，1~2天達(dá)到高峰，cTnI持續(xù)5~10天，cTnT持續(xù)5~14天(持續(xù)時(shí)間最長)。

3)肌酸激酶同工酶(CK-MB):診斷特異性高，發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)增加(第九版內(nèi)容)，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

4）肌酸激酶（CK）：在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3日左右恢復(fù)正常。

（2）放射性核素檢查（PET）：是目前能夠評價(jià)心肌存活性的檢查技術(shù)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PETCT，簡單理解為PET與CT的結(jié)合）用于評估室壁運(yùn)動(dòng)、室壁厚度和整體功能。

超聲心動(dòng)圖：用于診斷二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)、室壁瘤，檢測心包積液及室間隔穿孔等并發(fā)癥。

【經(jīng)典例題2】前壁心肌梗死的特征性心電圖改變見于

A.V1、V2、V3

B.V3、V4、V5

C.V6、Ⅰ、aVL

D.V1～V4

E.V1～V6、Ⅰ、aVL

【經(jīng)典例題3】急性心肌梗死后最晚恢復(fù)正常的心肌壞死標(biāo)志物是

A.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

B.肌鈣蛋白

C.肌紅蛋白

D.肌酸肌酶

E.肌酸肌酶同工酶

診斷和鑒別診斷

1.經(jīng)典的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

①典型的缺血性胸痛持續(xù)超過30分鐘以上；

②符合心肌梗死演變過程的ECG動(dòng)態(tài)變化；

③心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律。這三項(xiàng)中具備任意兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。如果心肌損傷標(biāo)志物（主要是cTnI）升高超過診斷界值，同時(shí)滿足以下任意一項(xiàng)也可診斷為急性心肌梗死：

①有缺血性胸痛癥狀發(fā)作；

②心電圖新出現(xiàn)明顯ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯；

③心電圖新出現(xiàn)Q波；

④影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌梗死證據(jù)或室壁運(yùn)動(dòng)障礙；

⑤冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。

2.鑒別診斷

（1）心絞痛

（2）急性心包炎：胸痛部位可同樣位于胸骨后或心前區(qū)，性質(zhì)也可呈壓榨樣，但急性心包炎多為銳痛，且疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在深呼吸、咳嗽時(shí)疼痛加重。纖維蛋白性心包炎時(shí)可有心包摩擦音，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯。形成心包積液后將臟、壁兩層心包分開，此時(shí)胸痛和心包摩擦音均可消失。心電圖特點(diǎn)：除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，T波倒置，無病理性Q波。

（3）急性肺動(dòng)脈栓塞：典型表現(xiàn)為肺梗死三聯(lián)征“胸痛、咯血和呼吸困難”，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克。常以暈厥為癥狀，另外由于肺動(dòng)脈栓塞后，肺動(dòng)脈壓力升高，導(dǎo)致右心負(fù)荷升高，會出現(xiàn)發(fā)紺、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)。心電圖特征性表現(xiàn)為“SⅠQⅢTⅢ征”，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置，確診可行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查。

（4）主動(dòng)脈夾層：起病后胸痛即達(dá)高峰，多位于前胸或胸背部，呈持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，多數(shù)患者合并有高血壓且兩上肢或上下肢血壓值相差較大，左右脈搏常不對稱。確診主要依靠血管造影檢查。

（5）急性病毒性心肌炎：其發(fā)病年齡較輕，可有前驅(qū)病毒感染史，心電圖和心肌損傷標(biāo)志物變化不符合心肌梗死演變特點(diǎn)，UCG可助鑒別。

治療及預(yù)防治療原則：盡早實(shí)施再灌注治療（到達(dá)醫(yī)院后30分溶栓或90分鐘內(nèi)介入治療），恢復(fù)心肌血供，挽救瀕死心肌，避免梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，防治并發(fā)癥以及改善預(yù)后。

1.一般治療

①臥床休息；

②鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)可給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；

③清淡、易消化的低鹽、低脂食物；

④鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；

⑤保持大便通暢。

2.抗血小板治療阿司匹林、ADP受體拮抗劑。

【知識鏈接】ADP受體拮抗劑ADP即二磷酸腺苷，是三磷酸腺苷（ATP）水解一個(gè)磷酸根釋放能量后的產(chǎn)物。ADP能夠通過結(jié)合血小板的P2Y12受體來介導(dǎo)血小板的活化和聚集，最終導(dǎo)致血栓形成。P2Y12受體是ADP的靶受體。通過拮抗P2Y12，可抑制ADP活化血小板，具有防治血栓形成的作用。

3.抗凝治療通常使用低分子量肝素皮下注射，每12小時(shí)1次，共用1周左右。

4.抗炎、穩(wěn)定斑塊治療大劑量阿伐他汀。

5.改善心肌重塑沒有禁忌證的急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死、發(fā)生過左心功能不全、LVEF＜40%者應(yīng)及早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善心肌重塑，保護(hù)心功能。

6.預(yù)防猝死無禁忌證的患者都應(yīng)盡早使用β受體拮抗劑，心功能不全尚未得到控制者禁用，有緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘病史者慎用。

7.防治并發(fā)癥常見有：

①左心功能不全：利尿劑、擴(kuò)血管藥；

②心源性休克：維持PWP 15～18mmHg，常用血管活性藥多巴胺；

③心律失常：根據(jù)心律失常的具體情況決定治療方案。

8.再灌注治療及時(shí)有效的再灌注治療是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵。

（1）溶栓治療：是應(yīng)用纖維蛋白溶解藥物溶解或縮小冠脈內(nèi)的血栓，早期應(yīng)用有利于提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者的生存率。溶栓時(shí)間窗是起病后的12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。如果預(yù)計(jì)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的開始時(shí)間將超過120分鐘，則溶栓治療。

溶栓治療的禁忌證：

①腦卒中：既往有過顱內(nèi)出血性腦卒中、病因不明的腦卒中或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中；

②中樞病變：已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)腫瘤或畸形者；

③出血性疾?。航冢?～4周內(nèi)）有明確的出血性疾病，如胃腸道出血等；

④創(chuàng)傷：近期（2～4周內(nèi)）有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、頭部外傷史；

⑤血管因素：主動(dòng)脈夾層、24小時(shí)內(nèi)曾做過穿刺檢查或治療，且穿刺部位不能壓迫止血者（如胸膜腔穿刺、肝活檢、腰穿等）。

溶栓治療的相對禁忌證：

①6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；

②目前正在口服抗凝藥；

③有出血傾向，如妊娠、產(chǎn)后1周內(nèi)、活動(dòng)期消化性潰瘍等；

④有較長時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

⑤入院時(shí)有未控制的高血壓（＞180/110mmHg）；

⑥其他：有嚴(yán)重肝?。蜃雍铣烧系K）、感染性心內(nèi)膜炎（菌栓脫落造成感染和栓塞）。

溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

①冠脈造影提示血管再通（最準(zhǔn)確）；

②2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上；

③2小時(shí)內(nèi)ST段振幅回落＞50%；

④血清CK-MB峰值在發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)或cTnI峰值在發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；

⑤2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

（1）栓藥物的藥理機(jī)制：纖維蛋白溶解藥→激活纖溶酶原→轉(zhuǎn)化成纖溶酶→降解纖維蛋白原和纖維蛋白→溶解血栓。

（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：是利用心導(dǎo)管技術(shù)將網(wǎng)狀支架置入到冠脈狹窄或閉塞處，起到支撐血管、改善心肌血流灌注的作用。

PCI要點(diǎn)：

①起病12小時(shí)以內(nèi)或起病已達(dá)12～24小時(shí)但癥狀未緩解，ST段未降至等電位線的患者均可實(shí)施PCI；

②從就診到指引導(dǎo)絲通過病變的時(shí)間＜90分鐘時(shí)，具有利益最大化；

③發(fā)病超過24小時(shí)者不主張常規(guī)介入治療，但是合并心源性休克的仍可以考慮心功能支持下進(jìn)行介入治療。

9.右心室梗死治療的特殊性右心室梗死→右心室收縮力↓→肺循環(huán)容量↓→中心靜脈壓、右心房和右心室充盈升高（血液淤積在右心和靜脈系統(tǒng)中）→左室充盈不足→心排出量↓→血壓↓。因此，在治療過程中除補(bǔ)充有效血容量以外，對能夠擴(kuò)張靜脈的藥物，如硝酸甘油應(yīng)慎用，以免引起血壓驟降。

【經(jīng)典例題4】急性心肌梗死時(shí)不宜溶栓治療的情況是指同時(shí)伴有A.2周前曾行橈動(dòng)脈穿刺B.萎縮性胃炎1年C.血壓160/100mmHgD.起病時(shí)間＜12小時(shí)E.主動(dòng)脈夾層

［參考答案］4.E

長期處理嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，盡量降低再次發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。

1.再灌注治療包括溶栓、介入治療、冠脈搭橋。

2.溶栓治療的最重要指征相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高；發(fā)?。?2h者。

3.溶栓禁忌證和出血相關(guān)的情況。

4.右室心梗慎用硝酸酯（易錯(cuò)點(diǎn)）。

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：急性心肌梗死“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預(yù)祝考生順利通過2021年臨床助理醫(yī)師考試。

免責(zé)聲明：本站所提供的內(nèi)容均來源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)問題，請聯(lián)系本站管理員予以更改或刪除。