臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)考點：慢性阻塞性肺疾病，相信是考生關心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點內(nèi)容，希望能幫助考生復習。

呼吸系統(tǒng),(以下幾點從做題的角度進行了簡化)

【復習策略】呼吸系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的重要考試內(nèi)容也是我們復習臨床科目需要掌握的內(nèi)容。

推薦人選：

1.首先，在基礎課上，老師會認真系統(tǒng)地講解考試的重點和難點。

2.其次，呼吸系統(tǒng)的重點是臨床常見疾病，是臨床常見疾病，是醫(yī)師檢查的內(nèi)容。比如慢性阻塞性肺病、肺心病、哮喘、肺炎、肺結核等都是每年都會出題的常見考點，希望認真掌握。

3.學習方法的理解：認真聽講，理解老師講過的重點、難點、易混淆的地方。記憶：在理解的基礎上構建知識體系，注意橫向和縱向知識的比較和總結。訓練：做題(同步經(jīng)典習題和綜合習題)，注意錯題及時總結。

【學習時間計劃】第一章慢性阻塞性肺疾病

1.概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆氣流受限和持續(xù)呼吸道癥狀為特征的肺部疾病，呈進行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫關系密切。

1.慢性支氣管炎

(1)概述：慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

(2)診斷標準：咳嗽、咳痰或反復發(fā)作伴喘息，每年持續(xù)3個月，2年以上，排除其他心肺疾病即可確診。每次持續(xù)時間少于3個月，也可診斷為x線或肺功能異常。

2.肺氣腫

(1)概述：肺氣腫是指吸煙、感染、空氣污染等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應刺激。導致終末細支氣管遠端的氣腔異常而持久的擴張，伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而沒有明顯的肺纖維化。

(2)診斷標準：殘余氣量/總肺量大于40%。

【經(jīng)典例1】1】COPD最重要的病理生理特征是

a.氣道結構重建

b.肺泡通氣量減少

c.持續(xù)性氣流受限

d.肺泡回縮力降低

e.可逆性氣流受限

[參考答案]c

1.持續(xù)氣流受限是指使用支氣管擴張劑后仍有明顯的肺功能障礙，特別是肺功能：FEV1/FVC(一秒鐘速率)

2.持續(xù)氣流受限是COPD的核心本質(zhì)。

3.持續(xù)氣流受限代表疾?。郝宰枞苑渭膊?；可逆氣流受限代表疾病：哮喘。

病因病機主要是慢性支氣管炎的病因。

1.吸煙是最重要的環(huán)境風險因素。

2.職業(yè)粉塵和化學品。

3.空氣污染。

4.感染是慢性阻塞性肺疾病發(fā)生、發(fā)展或急性加重的重要因素。常見病原微生物：細菌：常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌；病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒；原核微生物：支原體。炎癥機制：慢性炎癥中性粒細胞活化聚集(重要環(huán)節(jié))彈性蛋白酶等活性物質(zhì)釋放慢性粘液泌氣道阻塞，感染加重肺實質(zhì)損傷。

5.蛋白酶-抗蛋白酶可損傷肺組織(水解彈性蛋白等)。)，而抗蛋白酶能抑制蛋白酶，其中1-抗胰蛋白酶(1-AT)的抑制活性最強。蛋白酶和抗蛋白酶之間的不平衡是導致肺組織無損傷的主要因素。比如吸入有害氣體(吸煙)會增加蛋白酶，降低抗蛋白酶活性。

6.其他氧化應激；炎癥機制；內(nèi)部的

【經(jīng)典例2】與慢性支氣管炎的發(fā)生關系最密切的是

a.吸煙

b.感染因素

c.免疫功能

d.氣候異常

e.過敏因素

【參考答案】a

1.最常見的陽性球菌肺炎鏈球菌。

2.常見陰性桿菌(有限)流感嗜血桿菌。

3.肺炎克雷伯菌常見醫(yī)院感染。

4.不要混淆蛋白酶和抗蛋白酶。

1-抗胰蛋白酶是最活躍的一種。

病理生理學

1.患者早期可能存在小氣道(直徑小于2mm的氣道)功能異常，但第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量、最大呼氣中期流速等常規(guī)通氣功能檢查大多正常。隨著病情的加重，氣道狹窄和阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可能出現(xiàn)不同程度的異常。隨著疾病的發(fā)展，氣道阻力增加，氣流受限變得不可逆轉。

2.慢性阻塞性肺疾病持續(xù)氣流受限引起的阻塞性通氣功能障礙

早期病理生理學特征：小氣道閉合容積增加(簡稱殘余容積增加)，動態(tài)肺順應性降低(簡稱肺組織彈性降低)。病理生理過程：COPD持續(xù)氣流受限阻塞性通氣功能障礙肺通氣和肺通氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留。

同時動態(tài)肺順應性下降肺組織彈性下降肺泡增大，回縮障礙殘余容量(RV)增加，RV/TLC比值增加肺氣腫肺泡周圍毛細血管受壓降解肺泡毛細血管數(shù)減少肺泡無效腔增多缺氧(主)，二氧化碳潴留。最終形成低氧血癥和高碳酸血癥，導致呼吸衰竭(型最常見)。

支氣管壁的主要病理改變是充血、水腫和炎性細胞浸潤。

呼吸功能最重要的變化是小氣道功能異常(小氣道標準：直徑小于2mm的氣道)。

早期病變局限于小氣道，僅閉合容積增加，動態(tài)肺順應性降低。

疾病進展慢性阻塞性肺疾病通氣障礙導致更多的殘余氣體和CO2滯留。呼吸困難引起的低氧血癥。通氣/血流比在通氣中非常重要，正常通氣/血流比約為0.8。

臨床表現(xiàn)和疾病階段

1.臨床表現(xiàn)

癥狀：主要表現(xiàn)為長期慢性咳嗽、咳痰、喘息。長期慢性咳嗽：表現(xiàn)為早上明顯咳嗽或晚上突然咳嗽；咳痰：早晨咳痰多，一般為白色粘液痰或漿液泡沫痰，偶有血絲。急性發(fā)作時，痰量明顯增加或出現(xiàn)咳痰。

氣短或呼吸困難：早期活動后出現(xiàn)，隨病情逐漸加重，最后休息時感覺氣短；

喘息和胸悶：主要見于重癥或急性加重期；其他：減肥、食欲不振。

體征：

①視診：

a.桶狀胸：胸廓前后徑增大、肋間隙和胸骨角增寬；

b.呼吸淺快；

②觸診：雙肺語音震顫減弱；

③叩診：呈過清音、肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮??；

④聽診：雙肺呼吸音弱、呼氣相延長，部分患者可聞及散在哮鳴音、干/濕性啰音。

2.病程分期COPD可分為

①急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變用藥方案；

②穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【經(jīng)典例題3】下列哪種情況語顫變強

A.氣胸

B.血胸

C.肺氣腫

D.大葉性肺炎實變期

E.胸膜肥厚

［參考答案］3.D

1.慢性咳痰喘是慢阻肺的核心癥狀。

（1）痰：一般情況是呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，但是當痰變?yōu)槟撔詴r提示患者進入急性發(fā)作期。

（2）痰早晨多。

（3）咳痰喘中“喘”（呼吸困難）是最特征性癥狀。

2.視診桶狀胸。

3.觸診觸覺語顫減弱。（語顫增強常見情況：肺炎實變，肺梗死，肺空洞；減弱常見情況：COPD，氣胸，胸腔積液，胸膜增厚）。

4.叩診過清音。心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

5.聽診呼氣延長、呼吸音減弱，干啰音，合并感染出現(xiàn)濕啰音。

輔助檢查

1.最有價值、最敏感的指標一秒率FEV1/FVC＜70%。

2.判斷病情輕重的指標FEV1%占預計值。

3.診斷COPD的必要是吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC＜70%。

4.診斷肺氣腫的“金標準”是RV/TLC增高＞40%。

5.在慢阻肺中增高的指標和降低的指標。

診斷與嚴重程度分級、鑒別診斷

1.診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床表現(xiàn)及肺功能檢查（吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC＜70%——主要標準）等。對少數(shù)無咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時一秒率＜70%，而FEV1≥80%預計值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

2.COPD嚴重程度分級根據(jù)肺通氣功能測定可對COPD的嚴重程度進行判斷。

3.急性加重風險評估上一年發(fā)生2次，或者1次及一次以上需要住院治療的急性加重，均提示今后急性加重的風險增加。

4.急性加重期病情嚴重程度評估慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）時，需對其嚴重程度進行評估。AECOPD的臨床分級：

5.鑒別診斷主要與支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、支氣管肺癌鑒別。

并發(fā)癥

1.呼吸衰竭重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多見。

2.自發(fā)性氣胸患者突感胸痛，立刻出現(xiàn)呼吸困難，同時伴有明顯發(fā)紺。視診患者不敢呼吸，呼吸運動減弱；叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，X線可確診。

3.慢性肺源性心臟病主要由于COPD長期的慢性缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣而導致肺動脈高壓形成，使右心室后負荷增加，右心室代償性肥厚擴大，最終右心衰竭。

治療治療包括急性加重期治療和穩(wěn)定期治療。

1.急性加重期治療

（1）確定急性加重期的原因和病情嚴重程度，應用抗生素。

（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧濃度應為28%～30%，面罩吸氧。鼻導管吸氧時，其公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（3）使用支氣管舒張藥：如應用沙丁胺醇、異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）。

（4）祛痰藥：對不易咳出痰者可應用。不建議強烈鎮(zhèn)咳。

（5）糖皮質(zhì)激素：應用主要對重度和極重度（Ⅲ級和Ⅳ級）患者、反復加重患者。

2.穩(wěn)定期治療

（1）首先需要教育和勸導患者戒煙。

（2）藥物治療：包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥。

1）支氣管舒張藥：

①抗膽堿藥：如異丙托溴銨氣霧劑，屬于抗膽堿藥，長效抗膽堿藥是目前慢性阻塞性肺疾病治療的藥物；

②β２腎上腺素受體激動劑（包括短效和長效劑），短效劑可按需應用以暫時緩解癥狀，主要品種有沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑。長效劑可長期規(guī)則應用以預防和減輕癥狀，主要品種有沙美特羅、福莫特羅；

③茶堿類藥物。

2）糖皮質(zhì)激素：對部分高風險患者（D組患者中外周血嗜酸性粒細胞＞0.3×109/L或合并哮喘病史），可長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效抗膽堿藥（或長效β2腎上腺素受體激動劑）聯(lián)合制劑。

3）祛痰藥：對不易咳出痰者可應用。

（3）長期家庭氧療（LTOT）：對COPD患者可提高生活質(zhì)量，降低病史率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

1）指征：

①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；（考試簡化記憶：有低氧血癥時就可以用）②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）（考試簡化記憶：出現(xiàn)并發(fā)癥時就可以用）。

2）給氧方式：多采用鼻導管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min（低流量），氧濃度28%～30%（低濃度），吸氧時間10～15h/d（持續(xù)）。

3）LTOT的目的：患者靜息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。

1.急性加重期最重要的治療是抗感染。同時使用支氣管擴張藥物，氧療。

2.合理氧療（強調(diào)低流量，低濃度吸氧），長期家庭氧療的指征和方法。

3.支氣管舒張藥β2腎上腺素受體激動劑和抗膽堿藥（代表藥物名稱及使用）。

4.糖皮質(zhì)激素代表藥物。

預防戒煙是預防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)展。

以上是”臨床助理醫(yī)師檢查呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病“的內(nèi)容，希望對考生備考有所幫助，預?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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