2021臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考試中心：支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)，相信是考生關(guān)注的。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

支氣管哮喘

1.概念支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥性疾病和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，涉及多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)。)和細(xì)胞成分。這種慢性氣道炎癥也被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

2.炎癥使易感人群對(duì)各種刺激因子有氣道高反應(yīng)性，可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難伴喘息，或陣發(fā)性胸悶咳嗽，常于夜間和/或清晨發(fā)作加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

【經(jīng)典例1】支氣管哮喘最顯著的臨床特征是：

a.反復(fù)發(fā)作，不能持續(xù)緩解；

b.喘息聲；

c.逐步加重；

d.肺氣腫體征；

e.發(fā)作，可緩解

[參考答案]；e.

一、概念的一個(gè)本質(zhì)：

1.氣道慢性炎癥，一個(gè)核心特征：可逆氣流限制。

2.臨床表現(xiàn)為反復(fù)喘息和呼吸困難。

3.緩解模式大多數(shù)患者可以自行緩解，也可以在治療后緩解。

4.早期氣流受限是可逆的，不發(fā)生時(shí)基本正常。

二、哮喘的病因不完全明確，沒有明確的病因，個(gè)體特應(yīng)性體質(zhì)和環(huán)境因素的影響是哮喘的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳和環(huán)境因素的影響。環(huán)境因素：塵螨、花粉；藥物因素：阿司匹林、普萘洛爾；其他：運(yùn)動(dòng)，精神等。可能是哮喘的誘因。

三、發(fā)病機(jī)制

1.免疫炎癥機(jī)制體液免疫和細(xì)胞免疫都參與哮喘的發(fā)病機(jī)制。

(1)過敏原被抗原提呈細(xì)胞(如單核巨噬細(xì)胞)吞噬激活T細(xì)胞激活Th2細(xì)胞(T細(xì)胞的一個(gè)亞群，屬于CD4 T細(xì)胞)產(chǎn)生各種白細(xì)胞介素(IL)激活B細(xì)胞合成抗體(IgE)與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合使其致敏過敏原重新進(jìn)入體內(nèi)時(shí)致敏肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。此外，Th2細(xì)胞激活后產(chǎn)生的多種IL可以直接激活炎癥細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等)。)，聚集在氣道內(nèi)，產(chǎn)生炎癥因子，最終導(dǎo)致慢性氣道炎癥。

【知識(shí)鏈接】根據(jù)過敏原進(jìn)入體內(nèi)后哮喘發(fā)作的時(shí)間分類，

(2)各種細(xì)胞因子和環(huán)境刺激因子：可作用于氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖，引起氣道重塑。氣道重塑是哮喘不可逆氣道阻塞的主要原因。

(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的粘附分子(AMs)可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，加重氣道炎癥過程。

2.神經(jīng)機(jī)制

(1)膽堿能神經(jīng)和腎上腺素能神經(jīng)：膽堿能神經(jīng)主要作用于M受體，產(chǎn)生收縮支氣管平滑肌和促進(jìn)腺體分泌的生理作用；腎上腺素能神經(jīng)主要作用于2受體，舒張氣道平滑肌。腎上腺素能神經(jīng)的受體功能低下，而膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致哮喘。

(2)非腎上腺素能和非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)(NAC):NAC根據(jù)功能不同可分為兩類：抑制性神經(jīng)主要釋放松弛氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)；興奮性神經(jīng)釋放收縮氣道平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)。如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽等。如果興奮性神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，會(huì)導(dǎo)致哮喘。

3.氣道高反應(yīng)性(AHR)是指在刺激下氣道過早或過度收縮。其機(jī)制主要是由慢性氣道炎癥引起的。

慢性氣道炎癥炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與氣道上皮損傷上下皮下神經(jīng)末梢暴露輕微刺激可導(dǎo)致支氣管收縮痙攣。

【經(jīng)典例2】以下對(duì)哮喘特征的描述不準(zhǔn)確。

a.所有氣道反應(yīng)性增加的患者都是支氣管哮喘。

b.不同程度的可逆性氣道阻塞。

c.反復(fù)發(fā)作的呼氣呼吸困難。

d.可以聽到典型的攻擊,喘息聲

e.可自行緩解或治療后緩解

[參考答案]a

1.過敏原作用于患者，產(chǎn)生IgE(多見于外源性哮喘，

2.IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體結(jié)合。

3.神經(jīng)因子興奮2腎上腺素能受體(興奮交感神經(jīng))或抑制膽堿(抑制副交感神經(jīng))擴(kuò)張支氣管。

4.氣道高反應(yīng)性是哮喘的一種表現(xiàn)，但并非哮喘獨(dú)有。

四、臨床表現(xiàn)

1。典型癥狀是反復(fù)呼吸困難伴喘息，或反復(fù)胸悶和咳嗽。常于夜間和清晨發(fā)作或加重，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為端坐呼吸、干咳、咳出白色粘液和痰。非典型哮喘：以咳嗽為癥狀的稱為咳嗽變異型哮喘(CVA)；以上癥狀僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，稱為運(yùn)動(dòng)性哮喘；胸悶變異型哮喘(CTVA):胸悶是癥狀。

2.典型體征是哮喘發(fā)作時(shí)，雙肺可聽到較大范圍的喘息聲，但重癥哮喘的喘息聲不明顯，甚至完全消失，稱為“無聲胸”或“無聲肺”。同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)“胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)”:正常人吸氣時(shí)胸腔擴(kuò)張，橫膈膜下移使腹部微微隆起，而胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)的患者吸氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷而擴(kuò)張，說明膈肌麻痹不再參與呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)只靠肋間肌收縮。此外，哮喘還可表現(xiàn)出不同程度的心率加快、脈搏奇怪、發(fā)紺等。但在非攻擊區(qū)間沒有異常表現(xiàn)。

1.發(fā)病特點(diǎn)是年齡小，季節(jié)明顯。

2.晚上或凌晨的時(shí)間；偶發(fā)性，間歇期正常。

3.呼吸困難以呼氣為特征。

4.羅音主要是干羅音。

5.無聲的胸部、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)表明情況危急。

6.特殊哮喘咳嗽變異型哮喘，運(yùn)動(dòng)性哮喘。

五、輔助考試

1.痰檢可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

2.呼吸功能檢查

(1)通氣功能檢查：確定患者是否有阻塞性通氣功能障礙。反映呼氣量的指標(biāo)均下降：肺活量(FVC)、一秒用力呼氣量(FEV1)、一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大呼氣中流速(MMEF)和最大呼氣流速(PEF)；

(2)指反映肺中氣體的量標(biāo)均增高：如殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV），殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比。

（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）：通常用于檢測(cè)變異性哮喘?；颊甙Y狀不典型，通氣功能正常時(shí),目的是測(cè)定是否存在氣道高反應(yīng)性。檢測(cè)方法是讓患者吸入乙酰甲膽堿，然后測(cè)量其FEV1數(shù)值。如FEV1較吸入乙酰甲膽堿前下降≥20%為陽性。

（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）：通常用于具有阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)的哮喘患者，目的是測(cè)定通氣功能障礙是否具有可逆性。檢查方法是讓患者吸入短效的支氣管舒張劑沙丁胺醇或特布他林，然后測(cè)FEV1。如FEV1較用藥前增加≥12%且值增加≥200ml為陽性。另外BDT常用于鑒別COPD。由于COPD是持續(xù)性的通氣功能受限，因而不具備上述FEV1可逆性的特點(diǎn)。

（4）呼氣流量峰值（PEF）及其變異率測(cè)定：由于哮喘具有通氣功能障礙可逆性的特點(diǎn)，因此監(jiān)測(cè)PEF及晝夜變異率有助于診斷哮喘。如哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降或晝夜變異率≥20%具有診斷意義。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗖∏閲?yán)重程度最有意義的檢查，發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，一般狀態(tài)下，由于過度通氣則PaCO2下降，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧時(shí)還可以合并代謝性酸中毒。

4.胸部X線緩解期可無明顯異常表現(xiàn)。急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)含氣增多，雙肺透亮度增加；并發(fā)感染時(shí)可見肺紋理增粗及炎性浸潤(rùn)影。5.特異性過敏原的檢測(cè)①體外試驗(yàn)測(cè)定患者的特異性IgE；②體內(nèi)試驗(yàn)注意防止發(fā)生過敏反應(yīng)；③皮膚變應(yīng)原測(cè)試；④吸入變應(yīng)原測(cè)試。

【敲黑板】

1.支氣管激發(fā)試驗(yàn)與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)比。

2.血?dú)夥治鲆话惆l(fā)作時(shí)可有缺氧（PaO2降低），并出現(xiàn)過度通氣（PaCO2下降，pH上升），嚴(yán)重時(shí)CO2滯留（PaCO2上升）。

六、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1～4條或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。

（1）多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，可有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；

③晝夜PEF變異率≥2O%。

2.分期和嚴(yán)重度分級(jí)急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過敏原或治療不當(dāng)所致。支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）和臨床緩解期。臨床緩解期：患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀并維持1年以上。

七、鑒別診斷1.急性左心衰竭注意：腎上腺素可以用于支氣管哮喘，但對(duì)于心源性哮喘禁用，是因?yàn)槟I上腺素可以激動(dòng)β2受體使支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；同時(shí)又可以激動(dòng)β1受體使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，增加心肌耗氧量，所以心源性哮喘患者禁用。而嗎啡可以用于心源性哮喘，但對(duì)支氣管哮喘禁用，是因?yàn)閱岱饶芤种坪粑袠?，同時(shí)能促進(jìn)組胺的釋放，可以導(dǎo)致支氣管收縮,故嗎啡禁用于支氣管哮喘；嗎啡在心源性哮喘中則可以起到鎮(zhèn)靜、降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性而緩解呼吸困難等作用。

2.慢性阻塞性肺疾病多見中老年人，有慢性咳嗽史。當(dāng)兩疾病共存時(shí)，臨床很難鑒別。

3.氣道阻塞可見于中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核等。

4.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。

1.鑒別左心衰

（1）氨茶堿適用于兩者。

（2）腎上腺素適用于支氣管哮喘。

（3）嗎啡適用于心源性哮喘。

（4）左心衰鑒別詞：

①年齡大，心臟病基礎(chǔ)（高血壓，冠心病，糖尿?。?；

②濕啰音為主，粉紅色泡沫痰，心臟擴(kuò)大，奔馬律；③胸片心影大，BNP。

2.鑒別COPD慢阻肺地標(biāo)詞：

①年齡偏大，慢性咳痰喘；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1仍低。

八、并發(fā)癥可合并氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可合并慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。

九、治療與管理

1.脫離變應(yīng)原。

2.藥物治療

（1）支氣管舒張藥：是緩解哮喘急性發(fā)作的藥物。

包括：

1）β2受體激動(dòng)劑：

①作用機(jī)制：主要作用于呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑??；

②代表藥物：短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時(shí)間約為4～6小時(shí)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）有沙美特羅、福莫特羅及丙卡特羅，作用時(shí)間約為10～12小時(shí)。其中吸入法作為；β2受體激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘；注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。

2）抗膽堿藥：

①作用機(jī)制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用，尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者；

②代表藥物：異丙托溴銨。

3）茶堿類：

①作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，還能拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)纖毛清除功能，抗炎作用；

②代表藥物：氨茶堿；

③主要不良反應(yīng)：胃腸道-惡心、嘔吐，心血管-心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降、多尿，神經(jīng)-興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者抽搐乃至死亡；

④用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄減慢。

4）全身糖皮質(zhì)激素。

（2）控制哮喘發(fā)作藥：是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。

1）糖皮質(zhì)激素：針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。

①作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性；

②用法：吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法，注意聯(lián)合用藥。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等，后兩者生物活性更強(qiáng)，作用更持久。

通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他糖皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200～500μg/d，中度持續(xù)者一般500～1000μg/d，重度持續(xù)者一般＞1000μg/d（不宜超過2000μg/d）（氟替卡松劑量減半）。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍。

2）白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑：

①作用機(jī)制：調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)舒張支氣管平滑肌，可用于哮喘干預(yù)性治療；

②代表藥物：孟魯司特、扎魯司特。

3）其他藥物：酮替芬和新一代組胺H1受體拮抗劑如阿司咪唑、曲尼斯特等，對(duì)輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。色甘酸鈉、抗IgE抗體等。

（3）急性發(fā)作期的治療：目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。

（4）慢性持續(xù)期的治療

（5）免疫療法

1）特異性免疫療法：對(duì)許多花粉、塵螨及少數(shù)動(dòng)物毛屑引起的過敏性哮喘有效。

2）非特異性免疫性：療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等。

（6）哮喘患者的教育與管理通過教育與管理應(yīng)使患者了解或掌握：

1）了解哮喘誘發(fā)因素，盡量避免急性發(fā)作。

2）熟悉哮喘發(fā)作的臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)方法。

3）掌握平喘藥物的用量、吸入方法及不良反應(yīng)。

4）了解哮喘發(fā)病機(jī)制。

5）了解就診指征。

6）配合醫(yī)生制定控制哮喘的長(zhǎng)期治療方案。

7）豎立可通過積極的治療能完全有效地控制哮喘的觀念。

1.支氣管擴(kuò)張藥物的代表藥物。

2.抗炎藥物控制癥狀糖皮質(zhì)激素。

3.急性發(fā)作期根據(jù)嚴(yán)重分度進(jìn)行治療。

以上是”2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：支氣管哮喘臨床特點(diǎn)“的內(nèi)容，希望對(duì)考生備考有所幫助，預(yù)?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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