關(guān)于“2021臨床助理醫(yī)師考試：腎結(jié)核臨床表現(xiàn)”的內(nèi)容由昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

腎結(jié)核

一、病理學(xué)

1.病理過(guò)程

(1)病理性腎結(jié)核(腎皮質(zhì)內(nèi)):結(jié)核分枝桿菌通過(guò)血液擴(kuò)散至腎皮質(zhì)腎小球血管叢，形成多個(gè)微小結(jié)核病灶。如果患者的免疫狀態(tài)良好，病灶可以自行愈合，臨床上往往無(wú)癥狀，但尿中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

(2)腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì)):結(jié)核分枝桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)至腎小管，停留在腎髓質(zhì)的腎小管環(huán)。

(3)臨床腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂，出現(xiàn)癥狀):通過(guò)腎小管、淋巴管或直接擴(kuò)散到腎乳頭，經(jīng)腎乳頭穿入腎盞和腎盂，形成結(jié)核性腎盂腎炎。

2.病理變化

(1)早期：腎皮質(zhì)——結(jié)核結(jié)節(jié)中心為干酪樣壞死組織，邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大，相互融合，中心壞死，形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化：常見(jiàn)，腎臟內(nèi)充滿奶酪樣鈣化物質(zhì)，甚至形成化膿腎，整個(gè)腎臟被破壞。

3.結(jié)果

(1)自主腎切除術(shù)：輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化，管腔狹窄或閉塞，含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)結(jié)核好轉(zhuǎn)或痊愈，臨床癥狀消失，尿檢趨于正常，但腎功能喪失，甚至整個(gè)腎臟鈣化。注：結(jié)核分枝桿菌仍存在于患病腎臟。

(2)膀胱攣縮：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍到達(dá)肌層，病變愈合引起膀胱壁廣泛纖維化、瘢痕收縮，膀胱失去伸展能力，膀胱容量明顯減少(小于50ml)。

(3)腎積水：膀胱結(jié)核或膀胱攣縮使對(duì)側(cè)輸尿管口變窄或不完全閉合，增加膀胱內(nèi)壓，導(dǎo)致腎盂和尿液梗阻或尿液在膀胱內(nèi)回流(對(duì)側(cè)腎積水)。

(4)尿道狹窄：尿道結(jié)核性潰瘍導(dǎo)致尿道狹窄、排尿困難。

二、臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于20-40歲的青壯年，男性多于女性。90%是單方面的。

1.慢性膀胱刺激癥狀包括尿頻、尿急和疼痛。先尿頻。最初：由于含有結(jié)核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱粘膜；后來(lái)：病變侵犯膀胱壁，尿頻加重，伴有尿急、疼痛；晚期：膀胱攣縮，體積明顯縮小，尿頻較多，可達(dá)數(shù)十次，甚至出現(xiàn)滴水性尿失禁。

2.血尿多為終末期血尿，非全血尿！是一個(gè)重要的癥狀。機(jī)制：因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱炎和潰瘍，排尿末期膀胱壁收縮。

3.膿尿的常見(jiàn)癥狀。嚴(yán)重者，尿液如淘米水樣中含有碎屑或絮狀物質(zhì)，也可見(jiàn)到膿血和尿液。

4.腰痛和腫塊

(1)腰痛：一般不明顯；只有當(dāng)結(jié)核影響腎包膜或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血凝塊和奶酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，才能引起腰部隱痛或絞痛。

(2)腫塊：大腎化膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。

5.沒(méi)有全身癥狀；在晚期或并發(fā)身體其他部位活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、疲勞、食欲不振等癥狀。當(dāng)雙側(cè)腎結(jié)核或單側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可發(fā)生慢性腎功能不全。

6.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核始于前列腺和精囊，最明顯的表現(xiàn)為附睪結(jié)核，附睪觸及不規(guī)則腫塊。輸精管結(jié)核性時(shí)，變得又粗又硬，變得像珠子一樣。

三、診斷和鑒別診斷

1.病史

(1)慢性膀胱炎是膀胱刺激的逐漸加重。

(2)腎外結(jié)核伴終末期血尿。

(3)附睪結(jié)核。

(4)抗生素治療無(wú)效。

2.尿檢顯示酸性膿尿，無(wú)細(xì)菌感染

(3)CT、MRI:雙側(cè)腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水，靜脈尿路造影差的病例，采用CT、MRI。CT:對(duì)于晚期腎結(jié)核，可顯示腎盂增大、皮質(zhì)空洞和鈣化。磁共振水成像在診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水方面是獨(dú)特的。

4.膀胱鏡檢查膀胱粘膜充血、水腫、淡黃色結(jié)核性結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫和疤痕；膀胱三角和輸尿管口周?chē)黠@?；紓?cè)輸尿管口：“穴”狀，尿濁噴出。注：膀胱攣縮體積小于<50ml，或急性膀胱炎不適合膀胱鏡檢查。

5.鑒別診斷

(1)非特異性膀胱炎。

(2)血尿可見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)腫瘤和結(jié)石。

6.延誤腎結(jié)核診斷的原因

(1)對(duì)一般膀胱炎的診斷和治療滿意，而未能追蹤膀胱炎的病因。

(2)診斷為膀胱結(jié)核，但不清楚多起源于腎結(jié)核。

(3)附睪結(jié)核未經(jīng)泌尿系統(tǒng)檢查。

四、治療

1.抗結(jié)核藥物

(1)早期藥物治療可治愈多種疾病。

(2)需要手術(shù)治療的重癥患者，手術(shù)前后應(yīng)進(jìn)行藥物治療。常用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。三聯(lián)療法：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺(劑量要足夠，療程要足夠長(zhǎng))。如果膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴(yán)重，前2個(gè)月可加肌內(nèi)鏈霉素(需皮試)，服用吡嗪酰胺2個(gè)月后可使用乙胺丁醇。應(yīng)注意鏈霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的損傷。同時(shí)服用保肝藥物。

2.手術(shù)

(1)手術(shù)治療原則：身體其他部位無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶；術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物；術(shù)中盡量保持正常腎組織(2021年補(bǔ)充)。

(2)手術(shù)方法及適應(yīng)癥

1)腎結(jié)核病灶切除：腎結(jié)核病灶的手術(shù)切除。適用于：與腎盂不相連的腎結(jié)核空洞病灶，經(jīng)3~6個(gè)月抗結(jié)核藥物治療無(wú)效。

2)腎部分切除術(shù)：適合與腎盂相通，但病灶局限于病變腎的一極，抗結(jié)核治療3~6個(gè)月后。

3)腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛受損，另一側(cè)腎臟正常，應(yīng)手術(shù)切除病變腎臟；一腎無(wú)功能，對(duì)腎重度腎積水，但腎功能代償仍良好。應(yīng)將無(wú)功能腎切除，然后盡量解除對(duì)側(cè)腎積水的梗阻原因；雙側(cè)腎結(jié)核：先積極抗結(jié)核治療，再切除無(wú)功能腎。

4)腎造口術(shù)：適用于：晚期腎結(jié)核、膀胱攣縮伴對(duì)側(cè)腎重度積水、尿毒癥，不能耐受結(jié)核腎切除術(shù)；先在腎積水側(cè)做腎造口，待腎功能恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。5)輸尿管狹窄的外科治療：如果狹窄有限：3~6抗結(jié)核月后，切除狹窄段輸尿管行對(duì)端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱應(yīng)做輸尿管膀胱吻合術(shù)。

6）腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：適用于結(jié)核性膀胱攣縮；切除病腎后，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療，再行膀胱擴(kuò)大術(shù)。

7）尿道狹窄治療：尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為保護(hù)積水腎的功能，應(yīng)施行：

①輸尿管皮膚造口術(shù)；

②直腸膀胱術(shù)；

③回腸膀胱術(shù)；

④可控性尿流改道術(shù)。

【經(jīng)典例題1】腎結(jié)核最具特征性的臨床表現(xiàn)為

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激癥狀

E.發(fā)熱伴盜汗

【經(jīng)典例題2】女性，34歲。進(jìn)行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且伴有右側(cè)腰部脹痛及午后潮熱。

（1）下列哪種尿液檢查對(duì)診斷有決定性意義

A.血尿

B.膿尿

C.尿細(xì)胞學(xué)檢查

D.尿沉渣找抗酸桿菌

E.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)

（2）為了解患者分腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價(jià)值的輔助檢查是

A.逆行腎盂造影

B.靜脈尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

【經(jīng)典例題3】（共用選項(xiàng)題）

A.腎部分切除術(shù)

B.病灶清除術(shù)

C.抗結(jié)核治療

D.腎切除術(shù)

E.腎造瘺

（1）一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎正常，應(yīng)采取的治療措施是

（2）一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎重度積水并尿毒癥，應(yīng)采取的治療措施是

【經(jīng)典例題4】左腎結(jié)核無(wú)功能，右腎輕度積水，功能正常，經(jīng)抗結(jié)核治療仍有膀胱刺激癥狀。的治療方案是

A.繼續(xù)抗結(jié)核治療

B.加強(qiáng)支持療法

C.對(duì)癥治療

D.右腎造瘺術(shù)

E.左腎切除術(shù)

［參考答案］1.D；2.D、B；3.D、E；4.E

以上是”2021臨床助理醫(yī)師考試：腎結(jié)核臨床表現(xiàn)“的內(nèi)容，希望對(duì)考生備考有所幫助，預(yù)祝考生順利通過(guò)2021年臨床助理醫(yī)師考試。

免責(zé)聲明：本站所提供的內(nèi)容均來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系本站管理員予以更改或刪除。