關于“2021臨床助理醫(yī)師考試:腎結核臨床表現(xiàn)”的內容由昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點內容,希望能幫助考生復習。
腎結核
一、病理學
1.病理過程
(1)病理性腎結核(腎皮質內):結核分枝桿菌通過血液擴散至腎皮質腎小球血管叢,形成多個微小結核病灶。如果患者的免疫狀態(tài)良好,病灶可以自行愈合,臨床上往往無癥狀,但尿中可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。
(2)腎髓質結核(進入腎髓質):結核分枝桿菌經腎小球濾過至腎小管,停留在腎髓質的腎小管環(huán)。
(3)臨床腎結核(進入腎盂,出現(xiàn)癥狀):通過腎小管、淋巴管或直接擴散到腎乳頭,經腎乳頭穿入腎盞和腎盂,形成結核性腎盂腎炎。
2.病理變化
(1)早期:腎皮質——結核結節(jié)中心為干酪樣壞死組織,邊緣為纖維組織增生。
(2)病灶逐漸浸潤擴大,相互融合,中心壞死,形成干酪樣膿腫或空洞。
(3)鈣化:常見,腎臟內充滿奶酪樣鈣化物質,甚至形成化膿腎,整個腎臟被破壞。
3.結果
(1)自主腎切除術:輸尿管結核結節(jié)、潰瘍及纖維化,管腔狹窄或閉塞,含結核菌的尿液不能進入膀胱,膀胱內結核好轉或痊愈,臨床癥狀消失,尿檢趨于正常,但腎功能喪失,甚至整個腎臟鈣化。注:結核分枝桿菌仍存在于患病腎臟。
(2)膀胱攣縮:膀胱結核結節(jié)、潰瘍到達肌層,病變愈合引起膀胱壁廣泛纖維化、瘢痕收縮,膀胱失去伸展能力,膀胱容量明顯減少(小于50ml)。
(3)腎積水:膀胱結核或膀胱攣縮使對側輸尿管口變窄或不完全閉合,增加膀胱內壓,導致腎盂和尿液梗阻或尿液在膀胱內回流(對側腎積水)。
(4)尿道狹窄:尿道結核性潰瘍導致尿道狹窄、排尿困難。
二、臨床表現(xiàn)多見于20-40歲的青壯年,男性多于女性。90%是單方面的。
1.慢性膀胱刺激癥狀包括尿頻、尿急和疼痛。先尿頻。最初:由于含有結核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱粘膜;后來:病變侵犯膀胱壁,尿頻加重,伴有尿急、疼痛;晚期:膀胱攣縮,體積明顯縮小,尿頻較多,可達數(shù)十次,甚至出現(xiàn)滴水性尿失禁。
2.血尿多為終末期血尿,非全血尿!是一個重要的癥狀。機制:因為結核性膀胱炎和潰瘍,排尿末期膀胱壁收縮。
3.膿尿的常見癥狀。嚴重者,尿液如淘米水樣中含有碎屑或絮狀物質,也可見到膿血和尿液。
4.腰痛和腫塊
(1)腰痛:一般不明顯;只有當結核影響腎包膜或繼發(fā)腎周感染,或輸尿管被血凝塊和奶酪樣物質堵塞時,才能引起腰部隱痛或絞痛。
(2)腫塊:大腎化膿或對側巨大腎積水時,腰部可觸及腫塊。
5.沒有全身癥狀;在晚期或并發(fā)身體其他部位活動性肺結核時,可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、疲勞、食欲不振等癥狀。當雙側腎結核或單側腎結核合并對側腎積水時,可發(fā)生慢性腎功能不全。
6.男性生殖系統(tǒng)結核始于前列腺和精囊,最明顯的表現(xiàn)為附睪結核,附睪觸及不規(guī)則腫塊。輸精管結核性時,變得又粗又硬,變得像珠子一樣。
三、診斷和鑒別診斷
1.病史
(1)慢性膀胱炎是膀胱刺激的逐漸加重。
(2)腎外結核伴終末期血尿。
(3)附睪結核。
(4)抗生素治療無效。
2.尿檢顯示酸性膿尿,無細菌感染
(3)CT、MRI:雙側腎結核或對側腎積水,靜脈尿路造影差的病例,采用CT、MRI。CT:對于晚期腎結核,可顯示腎盂增大、皮質空洞和鈣化。磁共振水成像在診斷腎結核對側腎積水方面是獨特的。
4.膀胱鏡檢查膀胱粘膜充血、水腫、淡黃色結核性結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫和疤痕;膀胱三角和輸尿管口周圍明顯。患側輸尿管口:“穴”狀,尿濁噴出。注:膀胱攣縮體積小于<50ml,或急性膀胱炎不適合膀胱鏡檢查。
5.鑒別診斷
(1)非特異性膀胱炎。
(2)血尿可見于泌尿系統(tǒng)腫瘤和結石。
6.延誤腎結核診斷的原因
(1)對一般膀胱炎的診斷和治療滿意,而未能追蹤膀胱炎的病因。
(2)診斷為膀胱結核,但不清楚多起源于腎結核。
(3)附睪結核未經泌尿系統(tǒng)檢查。
四、治療
1.抗結核藥物
(1)早期藥物治療可治愈多種疾病。
(2)需要手術治療的重癥患者,手術前后應進行藥物治療。常用:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。三聯(lián)療法:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺(劑量要足夠,療程要足夠長)。如果膀胱病變廣泛,膀胱刺激癥狀嚴重,前2個月可加肌內鏈霉素(需皮試),服用吡嗪酰胺2個月后可使用乙胺丁醇。應注意鏈霉素對聽神經的損傷。同時服用保肝藥物。
2.手術
(1)手術治療原則:身體其他部位無活動性結核病灶;術前已使用足夠劑量和時間的抗結核藥物;術中盡量保持正常腎組織(2021年補充)。
(2)手術方法及適應癥
1)腎結核病灶切除:腎結核病灶的手術切除。適用于:與腎盂不相連的腎結核空洞病灶,經3~6個月抗結核藥物治療無效。
2)腎部分切除術:適合與腎盂相通,但病灶局限于病變腎的一極,抗結核治療3~6個月后。
3)腎切除術:一側腎臟廣泛受損,另一側腎臟正常,應手術切除病變腎臟;一腎無功能,對腎重度腎積水,但腎功能代償仍良好。應將無功能腎切除,然后盡量解除對側腎積水的梗阻原因;雙側腎結核:先積極抗結核治療,再切除無功能腎。
4)腎造口術:適用于:晚期腎結核、膀胱攣縮伴對側腎重度積水、尿毒癥,不能耐受結核腎切除術;先在腎積水側做腎造口,待腎功能恢復,病情緩解后再做結核腎切除術。5)輸尿管狹窄的外科治療:如果狹窄有限:3~6抗結核月后,切除狹窄段輸尿管行對端吻合術;如狹窄鄰近膀胱應做輸尿管膀胱吻合術。
6)腸膀胱擴大術:適用于結核性膀胱攣縮;切除病腎后,再經3~6個月抗結核治療,再行膀胱擴大術。
7)尿道狹窄治療:尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者,為保護積水腎的功能,應施行:
①輸尿管皮膚造口術;
②直腸膀胱術;
③回腸膀胱術;
④可控性尿流改道術。
【經典例題1】腎結核最具特征性的臨床表現(xiàn)為
A.腰痛
B.消瘦
C.肉眼血尿
D.慢性膀胱刺激癥狀
E.發(fā)熱伴盜汗
【經典例題2】女性,34歲。進行性膀胱刺激癥狀。經抗生素治療不見好轉,且伴有右側腰部脹痛及午后潮熱。
(1)下列哪種尿液檢查對診斷有決定性意義
A.血尿
B.膿尿
C.尿細胞學檢查
D.尿沉渣找抗酸桿菌
E.尿普通細菌培養(yǎng)
(2)為了解患者分腎功能及形態(tài)的病理改變,最有價值的輔助檢查是
A.逆行腎盂造影
B.靜脈尿路造影
C.B超
D.CT
E.MRI
【經典例題3】(共用選項題)
A.腎部分切除術
B.病灶清除術
C.抗結核治療
D.腎切除術
E.腎造瘺
(1)一側腎結核無功能,對側腎正常,應采取的治療措施是
(2)一側腎結核無功能,對側腎重度積水并尿毒癥,應采取的治療措施是
【經典例題4】左腎結核無功能,右腎輕度積水,功能正常,經抗結核治療仍有膀胱刺激癥狀。的治療方案是
A.繼續(xù)抗結核治療
B.加強支持療法
C.對癥治療
D.右腎造瘺術
E.左腎切除術
[參考答案]1.D;2.D、B;3.D、E;4.E
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