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慢性腎臟病(慢性腎功能衰竭)

定義

1.慢性腎功能衰竭是指各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟病逐漸惡化，逐漸出現腎功能不全，發(fā)展到最終統(tǒng)一結局。腎損害或GFR<60 ml/(min 1.73 m2)持續(xù)3個月以上；腎損害：腎臟發(fā)生病變，或血液或尿液檢查等損害指標異常，影像學檢查異常。

病因：我國為原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎??；國外是糖尿病腎病和高血壓腎病。

2.慢性腎病(CKD)的分期

3.臨床表現

水電解質酸堿失衡

(1)酸堿失衡：最常見的是酸替代。深呼吸，昏睡，甚至昏迷。

(2)水鈉：水鈉潴留引起水腫、高血壓。

腎小球普遍嚴重受損時，濾過減少，出現少尿；腎小管濃縮功能受損時，夜尿增多，排出低滲尿。也有少數患者出現脫水。

(3)鉀：血鉀增加會致命。

(4)鈣磷：血磷升高，血鈣降低。

(5)鎂：當腎小球濾過率低于30毫升/分鐘時，可能出現高鎂血癥。

記憶點：美菱冰箱貴！

消化系統(tǒng)較早出現。食欲不振，惡心嘔吐；口腔異味，消化道出血。

心血管系統(tǒng)嚴重！

(1)高血壓和左心室肥厚。

(2)心力衰竭(尿毒癥最常見的死亡原因)。

(3)尿毒癥性心肌病。

(4)心包炎和動脈粥樣硬化進展迅速；可因冠心病危及生命。

4.呼吸系統(tǒng)代替酸時，呼吸又深又長；肺水腫可能發(fā)生在水潴留和心力衰竭；尿毒癥肺：胸片上肺門兩側出現對稱的蝴蝶陰影。

5.早期神經和肌肉系統(tǒng)：精神癥狀如疲勞、失眠、記憶力喪失和注意力不集中。尿毒癥腦病和周圍神經病：嗜睡、驚厥、昏迷、“不寧腿”、肢體遠端異常對稱感(下肢多見)、肌無力等。

6.內分泌系統(tǒng)

(1)腎臟分泌的EPO減少導致貧血；活性維生素D3分泌減少導致腎性骨??；降解和分泌激素的功能降低，導致體內胰島素積累。

(2)甲狀腺和性腺功能障礙：體溫低、怕冷、閉經、不孕等。

7.血液系統(tǒng)

(1)貧血：陽性細胞陽性色素。主要原因：腎臟中促紅細胞生成素(EPO)的產生和分泌減少。

(2)白細胞和血小板數量變化不大，但功能受損，易感染出血。

8.腎性骨營養(yǎng)不良的表現：腎性骨軟化癥、骨質疏松癥、纖維性骨炎，最后是腎性骨硬化?？赡軙霈F骨骼酸痛甚至自發(fā)性骨折。與低鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、缺乏活性維生素D3有關。

9.代謝紊亂，整體紊亂！

(1)糖：葡萄糖耐量受損。

(2)脂肪：高脂血癥(甘油三酯升高，低、極低密度脂蛋白)。

(3)蛋白質：分解大于合成，導致氮質血癥，蛋白質嚴重缺乏。

(4)氨基酸：必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對增加。

10.其他皮膚瘙癢，膚色暗黃，輕度水腫。

診斷

1.腎臟損害3個月，腎臟結構或功能異常，腎臟病理異?；蛴袩oGFR降低的腎臟損害征象，包括血、尿成分異常，影像學檢查異常。

2.GFR<60ml/min 1.73m2(原因不明)，3個月以上。

待遇

1.非透析療法

(1)營養(yǎng)治療：熱量攝入：30~40大卡/(dkg)；蛋白質的攝入原則是優(yōu)質低量。當血清肌酐升高到176.8mol/L時，為0.6g/(dkg)，其中優(yōu)質(動物)蛋白應占50%。血清肌酐越高，應該越低。

(2)添加必需的氨基酸、酮酸、羥基酸，保證蛋白質不會發(fā)生過度分解。補充維生素

食鹽攝入量：不超過6g/d；如有明顯水腫和高血壓：5~6g/d

高鉀血癥：血鉀大于5.5 mmol/L時，口服聚砜苯乙烯(降鉀樹脂)。

糾正酸中毒。

(3)貧血：促紅細胞生成素。

(4)控制高血壓：ACEI。當血清肌酐升高至256mol/L時，或孤立腎、雙腎動脈狹窄或老年人時，應謹慎使用ACEI和ARB，因為它可導致腎功能突然惡化。

(5)清除體內毒性代謝物：口服吸附劑或大黃。

2.腎臟替代療法血液透析、腹膜透析和腎移植。目前，由于尿毒癥患者的飲食、肌肉含量、營養(yǎng)狀況和伴隨疾病的不同，開始腎臟替代治療所需的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平尚不清楚，尤其是老年CKD患者。

腎臟替代療法的明確適應癥

(1)充血性心力衰竭或急性肺水腫時水和鈉的不受控滯留。

(2)限制蛋白質攝入不能緩解的尿毒癥癥狀。

(3)尿毒癥性心包炎。

(4)高鉀血癥，難以糾正。

(5)尿毒癥腦病和進行性神經病。

(6)難以控制的進行性代謝性酸中毒。

記憶點：心力衰竭，肺腫大，心包炎，腦及神經病變，水鈉潴留，高鉀酸，TANG

【經典例1】急性腎功能衰竭多尿期尿量一般可達

a.2000~3000 ML

b.3000~5000 ML

c.5000~6000 ml

d.6000~7000 ml

e.急性腎功能衰竭少尿或無尿期>7000 ml

【經典例2】急性腎功能衰竭并發(fā)嚴重高鉀血癥，治療

a.血液透析

b.腹膜透析

c.單純超濾

d.11.2%乳酸鈉靜脈注射

e.降鉀樹脂

【經典例4】發(fā)生急性腎功能衰竭時，采用透析治療的適應癥。除了

a.水中毒

b.血鉀5.5mol/L

c.血尿素氮>>35.7mol/L

d.血液pH<7.25

e.急性肺水腫

【經典例題5】尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是

A.尿鈣排泄增多

B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

C.尿磷排泄減少

D.營養(yǎng)不良和低蛋白血癥

E.活性維生素

【經典例題6】慢性腎功能不全，血鉀高于6.5mmol/L時，的治療措施是

A.限制鉀鹽的攝入

B.口服降鉀樹脂

C.靜推10%葡萄糖酸鈣

D.靜注碳酸氫鈉

E.血液透析或腹膜透析

【經典例題7】男性，45歲。進行性少尿4天。既往體健。查體：BP 160/90mmHg，心率120次/分，雙下肢水腫。血BUN 18.9mmol/L，Scr 655.6μmol/L。動脈血氣分析：pH 7.31，PaO265mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治療措施是

A.利尿

B.透析

C.降壓

D.口服潑尼松

E.糾正酸中毒

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