2022年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試將于6月13日起開考，提醒報考的同學(xué)及時開始備考實踐技能考試。以下內(nèi)容由昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編整理，希望幫到備考的你!

病歷摘要

病歷摘要

男孩，6歲，發(fā)熱6天，咳嗽4天。

患兒6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，服用“感冒藥”后天好轉(zhuǎn)，期間體溫升高至39℃，到醫(yī)院就診，診斷“上呼吸道感染”，給予“小兒感冒沖劑，對乙酰氨基酚”治療。6天來患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在38℃——40℃。發(fā)熱無寒戰(zhàn)，不伴皮疹，無嘔吐、驚厥，4天前開始咳嗽，主要為干咳，不伴喘息，無咯血，近2天咳嗽逐漸加重，連聲咳，有少許白痰。發(fā)病以來食欲、睡眠略差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健。否認傳染病接觸史?，F(xiàn)讀小學(xué)，學(xué)習(xí)成績優(yōu)良，平時無偏食。無遺傳病家族史。

查體：T 38.9℃，P 110次/分，R 30次/分，BP 100/76mmHg。神志清晰，體位自如，發(fā)育良好。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺。右側(cè)肺部觸覺語顫略增強，叩診呈濁音，呼吸音低，右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，RBC 4.5×1012/L，WBC 7.9×109/L，N 0.37，Plt 305×109/L，CRP 45mg/L(正常值≤10mg/L)。

胸部X線片：右中下肺大片狀陰影，心影不大。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

參考答案

考試時間：15分鐘

評分標準：總分22分

一、初步診斷4分

右側(cè)肺炎(肺炎支原體感染可能性大)(僅答“肺炎”得3分)4分

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分)5分

1.學(xué)齡期兒童，急性起病。1分

2.主要表現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽。1分

3.查體示肺實變體征(右側(cè)觸覺語顫略增強，叩診呈濁音，呼吸音低)，右下肺可聞及少許中細濕啰音和痰鳴音。1分

4.血中性粒細胞比例增高，CRP增高。1分

5.胸部X線片：右中下肺大片狀陰影，心影不大。1分

三、鑒別診斷3分

1.細菌性或病毒性肺炎1分

2.肺不張或胸腔積液1分

3.肺結(jié)核1分

四、進一步檢查4分

1.血清電解質(zhì)，肝、腎功能。0.5分

2.痰或血細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。1分

3.必要時胸部CT檢查。1分

4.支原體抗體檢測。1分

5.必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。0.5分

五、治療原則6分

1.營養(yǎng)豐富飲食，保持呼吸道通暢，勤拍背。1分

2.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。2分

3.必要時吸氧、霧化吸入。1分

4.退熱、止咳、袪痰。1分

5.必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1分

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