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臨床技能第二站腹部損傷診斷有困難怎么辦？廣東江門(mén)臨床醫(yī)師技能操作考試輔導(dǎo)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的體格檢查考察環(huán)節(jié)中，對(duì)于腹部損傷而言，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)外傷史和仔細(xì)體格檢查是診斷腹部損傷的主要依據(jù)，無(wú)論是哪種類(lèi)型的腹部損傷，首先都應(yīng)該在排除身體其他部位的合并傷，比如顱腦損傷、胸部損傷、脊柱骨折等情況。

判斷腹部損傷應(yīng)按照如下順序，首先確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)、部位和嚴(yán)重程度，明確有無(wú)剖腹探查指征。如果通過(guò)病史、查體、臨床表現(xiàn)無(wú)法明確診斷時(shí)，可采取以下措施。

1、診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。穿刺點(diǎn)最多選于臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進(jìn)行抽吸。觀察抽到液體的性狀，如懷疑胰腺損傷，可測(cè)定其淀粉酶含量;如抽到不凝血，提示實(shí)質(zhì)性器官破裂所致，主要是由于腹膜的去纖維作用;如抽出膽汁，考試慮肝臟及膽道系統(tǒng)損傷;如抽出尿液，提示泌尿系統(tǒng)損傷;如抽出胃腸內(nèi)容物或氣體，考試慮胃腸道破裂穿孔。若抽不到液體也不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，應(yīng)繼續(xù)觀察，必要時(shí)重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。

腹腔灌洗術(shù)為通過(guò)診穿的管道，向內(nèi)緩慢灌入無(wú)菌生理鹽水，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或測(cè)定淀粉酶含量。

但也不是所有的人都能做診穿，嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手術(shù)或炎癥史及躁動(dòng)不能合作者都不宜進(jìn)行此項(xiàng)操作。而腹腔灌洗術(shù)會(huì)出現(xiàn)少數(shù)的假陽(yáng)性及假陰性。

2、X線檢查

若傷情允許，在沒(méi)有明確診斷及出現(xiàn)休克的情況下，可選擇X線檢查。最常用的為胸片及平臥位腹部平片，如果相關(guān)病史可拍骨盆片。如果出現(xiàn)骨折，骨折的位置提示可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)部位的臟器損傷。立位腹部平片出現(xiàn)膈下新月形陰影是胃腸道破裂的證據(jù)。仰臥位小腸浮動(dòng)到腹部中央，腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離提示腹腔內(nèi)有大量積血。腹膜后血腫會(huì)出現(xiàn)腰大肌影消失。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡是脾破裂的征象。

3、超聲檢查

安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)，可判斷腹部實(shí)質(zhì)臟器的損傷，主要根據(jù)臟器的性狀和大小判斷損傷的有無(wú)、部位和程度，以及周?chē)e血、積液情況。缺點(diǎn)是會(huì)受腸內(nèi)氣體干擾，還受檢查者的經(jīng)驗(yàn)影響。

4、CT檢查

需搬動(dòng)病人，僅適用于病情穩(wěn)定而又需明確診斷者。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。CT比超聲更為精確，具有高度的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能夠清晰地顯示病變的部位和范圍，為選擇治療方案提供重要依據(jù)。對(duì)腸管損傷，CT檢查的價(jià)值不大，但若同時(shí)注入造影劑，可早期診斷十二指腸破裂。血管增強(qiáng)CT可鑒別有無(wú)活動(dòng)性出血及部位。

5、診斷性腹腔鏡檢查

可應(yīng)用于一般情況良好而不能明確有無(wú)或何種腹內(nèi)臟器損傷的病人。可以直接窺視而確診腹腔臟器損傷且可明確受傷部位和程度，特別是可以確認(rèn)損傷的器官有無(wú)活動(dòng)性出血，使部分出血已停止則避免不必要的剖腹術(shù)。有些損傷可在腹腔鏡下進(jìn)行治療，如無(wú)損傷，也避免了較大腹部切口的探查。但需注意由于二氧化碳?xì)飧箍梢鸶咛妓嵫Y和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)更有發(fā)生氣體栓塞的危險(xiǎn)。

6、其他輔助檢查

MRI、選擇性血管造影、MRCP等。

7、嚴(yán)密觀察也是診斷的一個(gè)重要步驟，觀察期間應(yīng)反復(fù)檢查傷情，根據(jù)變化，不斷綜合分級(jí)，盡早做出結(jié)論而不致貽誤治療。觀察內(nèi)容包括：①每15~30分鐘測(cè)定一次血壓、脈率和呼吸;②每30分鐘檢查一次腹部體征;③每30~60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容。④必要時(shí)重復(fù)診穿、超聲等。

觀察期間應(yīng)做到：①不隨意搬動(dòng)傷者，以免加重傷情;②禁用或慎用止痛劑，以免掩蓋傷情;③暫禁食水。

為了給可能需要的手術(shù)創(chuàng)造條件，觀察期間應(yīng)：①積極補(bǔ)充血容量防治休克;②注射廣譜抗生素;③疑似空腔臟器破裂或有明顯腹脹表現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行胃腸減壓。

8、以上方法未能排除內(nèi)臟器官損傷或在觀察期間出現(xiàn)剖腹指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

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