2022年廣東汕尾臨床醫(yī)師資格技能考試將在2022年6月13-26日進(jìn)行，臨床技能基本操作考試分值為22分，考試時(shí)間為40分鐘，昭昭醫(yī)考老師整理臨床診斷慢性粒細(xì)胞白血病(CML)病例分析，分享給大家，更多技能考試資料可點(diǎn)擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。

臨床診斷慢性粒細(xì)胞白血病(CML)病例分析：廣東汕尾2022臨床醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)

【診斷】

1. 20～40歲最多見(jiàn)。

2.起病緩慢，呈進(jìn)行性乏力、多汗、消瘦，后期有貧血、出血。

3.脾臟腫大顯著，就診時(shí)多已達(dá)臍或臍以下，部分可有肝臟和淋巴結(jié)腫大。

4.血象 白細(xì)胞數(shù)顯著增高，紅細(xì)胞、血小板數(shù)可正?；蛟龈?。

5.血片 粒細(xì)胞顯著增多，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，且嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。

6.骨髓象 骨髓增生極度活躍，以中期以下細(xì)胞(中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞)增多明顯，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。而紅系相對(duì)減少，巨核系正?；蛟龆?，晚期減少。NAP活性減低或呈陰性。

7.Ph染色體(+)。

【鑒別診斷】

1.與其他引起脾大的疾病相鑒別，如血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾亢等。

2.與白細(xì)胞增多的相關(guān)疾病鑒別，如類(lèi)白血病反應(yīng)。

3.與骨髓纖維化相鑒別，脾大明顯、NAP陽(yáng)性、Ph染色體(一)為骨髓纖維化特征。

【治療原則】

1.化療羥基脲，次選白消安(馬利蘭)。

2.皮下注射或肌內(nèi)注射α-干擾素，可與羥基脲、白消安或阿糖胞苷聯(lián)合使用。

3.口服依馬替尼。

4.骨髓移植是目前最有效的治療措施，宜在慢性期緩解后盡早進(jìn)行。

5.白細(xì)胞單采，用血細(xì)胞分離機(jī)除去大量白細(xì)胞，用于白細(xì)胞淤滯癥的治療。

6.防治慢粒急變。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題1

主訴：男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向1周。

病史：半個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，抗感冒藥治療無(wú)效，1周來(lái)病情加重，有牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg;前胸和下肢皮膚有出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，心律齊，雙肺叩清音，右下肺少許濕音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb 82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，PLT: 29×109/L，尿、糞常規(guī)(一)。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷

①急性白血病。

②肺部感染。

(2)診斷依據(jù)

①急性白血病急性發(fā)病，有發(fā)熱相出血表現(xiàn);皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+);Hb和PLT減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞。

②肺部感染咳嗽，體溫38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕音。

2.鑒別診斷(5分)

①白血病類(lèi)型鑒別。

②骨髓增生異常綜合征。

3.進(jìn)一步檢查(4分)

①進(jìn)行骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)行骨髓活檢。

②進(jìn)行MLC分型檢查。

③胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查。

④腹部B超、肝腎功能。

4.治療原則(3分)

①根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?/p>

②支持對(duì)癥治療，包括抗生素控制感染、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

③有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。

例題2

病史：男性50歲，進(jìn)行性乏力、消瘦伴心悸1年，時(shí)有牙齦出血。查體貧血貌，脾平臍。

血象：WBC 50×109/L，RBC 4×1012/L，Hb100g/L，PLT 120×109/L，骨髓增生明顯活躍，以中、晚幼細(xì)胞為主，紅系和巨核系基本正常，NAP陽(yáng)性，Ph染色體(+)。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷慢性粒細(xì)胞白血病。

(2)診斷依據(jù)

①有消瘦、乏力、心悸、出血等癥狀。

②有貧血貌，脾明顯增大體征。

③白細(xì)胞明顯增高，血小板正常，伴輕度貧血。

④NAP陽(yáng)性，Ph染色體(+)，骨髓異常增生。

2.鑒別診斷(5分)

①類(lèi)白血病反應(yīng)。

②急性白血病。

③脾功能亢進(jìn)。

④骨髓纖維化。

3.進(jìn)一步檢查(4分)

①骨髓穿刺或活檢。

②骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。

③BCR-ABL融合基因。

④血尿酸檢測(cè)。

4.治療原則(3分)

①對(duì)癥治療，如處理高白細(xì)胞血癥，如白細(xì)胞單采。

②化療，應(yīng)用羥基脲、白消安(馬利蘭)治療。

③應(yīng)用α-干擾素。

④應(yīng)用依馬替尼。

⑤骨髓移植。

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