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2025年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病史采集答題模板:發(fā)熱、頭痛、腰痛4天,少尿1天

2025-05-23

來源:昭昭醫(yī)考

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簡要病史:男,33歲。發(fā)熱、頭痛、腰痛4天,少尿1天。急診就診。

(一)現(xiàn)病史

(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因:有無勞累、外傷和感染。

②發(fā)熱:程度、熱型,有無寒戰(zhàn)。

③頭痛:部位、性質(zhì)、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間,與血壓的關(guān)系,加重或緩解因素。

④腰痛:具體部位、性質(zhì)、程度,有無放射,是持續(xù)性或陣發(fā)性,加重或緩解因素。

⑤伴隨癥狀:有無盜汗、消瘦,有無皮膚瘙癢、蒼白和皮疹。

(2)診療經(jīng)過

①是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。

②治療情況。

(3)一般情況

發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況。

(二)其他相關(guān)病史

①有無藥物過敏史。

②與該病有關(guān)的其他病史:有無血液病、結(jié)締組織病和結(jié)核病。有無相關(guān)疾病家族史。

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