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臨床醫(yī)師實踐技能考試腹部閉合性損傷鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.有腹部外傷史。

2.癥狀

(1)腹痛 傷后有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。

(2)惡心、嘔吐、腹脹 空腔臟器破裂、內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心、嘔吐。

(3)休克表現(xiàn) 如果傷及內(nèi)臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)酰獕阂搽S之下降，最后出現(xiàn)休克。

(4)腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其他腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征。壓痛最明顯處常是損傷所在部位。

(5)肝濁音界消失 肝濁音界消失多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。

(6)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)。

(7)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。

【鑒別診斷】

腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，均應(yīng)確定以下三點。

1.有無內(nèi)臟損傷 詳細(xì)了解受傷史，重視生命體征監(jiān)測，注意有無休克征象以及全面而有重點的體格檢查。當(dāng)有以下情況時之一時，考試慮有腹內(nèi)臟器損傷。

(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。

(2)有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。

(3)明顯的腹膜刺激征者。

(4)有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者。

(5)有嘔血、尿血或便血者。

(6)直腸指診在直腸前壁有觸痛、波動或指套有血跡者。

(7)受傷當(dāng)時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。

2.哪個臟器損傷 可根據(jù)疼痛和壓痛的部位來判斷是哪個臟器損傷。實質(zhì)臟器的損傷主要表現(xiàn)為內(nèi)出血，腹膜刺激癥狀不明顯。空腔臟器的損傷主要表現(xiàn)為腹膜炎，出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐，全腹有明顯的壓痛、反跳痛利肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞增多等征象。

3.是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可歸納為以下幾種情況。

(1)腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。

(2)腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。

(3)除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。

【進(jìn)一步檢查】

1.實驗室檢查 腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計數(shù)則略見升高;空腔臟器破裂時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯上升;胰腺損傷時，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高;尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)有無泌尿系的損傷。

2.腹部B超檢查 了解肝、脾等實質(zhì)臟器的外形、大小，可估計腹腔積液量。

3.放射線檢查 如條件允許均應(yīng)行胸、腹部的X線平片檢查。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣.某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。還可行選擇性動脈造影，對內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價值;尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷。

4.腹部CT檢查 對實質(zhì)臟器損傷的診斷幫助較大，主要用于肝、脾、腎、胰腺及腹膜后間隙。

5.診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù) 對診斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和確定哪一類臟器的損傷有很大價值。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證

①經(jīng)各項檢查未能確定有無腹內(nèi)臟器損傷，而患者生命體征尚平穩(wěn)者。

②診斷明確的輕度單純性腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷，患者生命體征平穩(wěn)。對于該類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，定期進(jìn)行各項實驗室檢查，必要時可反復(fù)腹穿和CT檢查。

(2)治療措施 輸血補(bǔ)液抗休克;禁飲食，持續(xù)胃腸減壓;應(yīng)用廣譜抗生素防治感染;對癥處理和支持治療。

2.手術(shù)治療 腹腔內(nèi)臟損傷須進(jìn)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中按臟器實際損傷的情況進(jìn)行處理，原則如下。

(1)肝臟損傷 肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。

(2)脾臟損傷 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，手術(shù)方式根據(jù)脾破裂的程度和范圍采用脾切除術(shù)或各種保脾手術(shù)。

(3)胰腺損傷 胰腺小損傷，胰管未損傷，可縫合修補(bǔ);胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引。

(4)十二指腸損傷 十二指腸裂口不大時，可橫行修補(bǔ);裂口較大而不能修補(bǔ)時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁;如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另做胃空腸吻合。

(5)胃損傷 胃裂傷原則上采用縫合修補(bǔ)，廣泛的挫裂傷而修補(bǔ)困難時，可施行胃部分切除術(shù)。

(6)膽囊和膽總管損傷 膽囊或膽道損傷后，可根據(jù)傷情做膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。

(7)小腸損傷 小腸破裂的診斷一旦成立，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)式以簡單修補(bǔ)為主。損傷嚴(yán)重時，則宜采用部分小腸切除吻合術(shù)。

(8)結(jié)腸損傷 除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕的病人，可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理。

(9)直腸損傷 直腸上端破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)。下段直腸破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，同時也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)直至傷口愈合。

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