2022年廣東潮州臨床醫(yī)師資格技能考試將在2022年6月13-26日進(jìn)行,臨床技能基本操作考試分值為22分,考試時(shí)間為40分鐘,昭昭醫(yī)考老師整理臨床診斷肺癌病例分析,分享給大家,更多技能考試資料可點(diǎn)擊昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師備考輔導(dǎo)欄目獲取。
臨床診斷肺癌病例分析:廣東潮州2022臨床醫(yī)師技能考試輔導(dǎo)
【診斷】
1.咳嗽 中心型肺癌常出現(xiàn)刺激性干咳,繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。
2.血痰 常為痰中帶血絲、間斷少量咯血。
3.胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀多因較大腫瘤造成支氣管阻塞而引發(fā)。
4.晚期肺癌壓迫或轉(zhuǎn)移引起的癥狀
①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲嘶。
②壓迫上腔靜脈引起頸部和上胸部表淺靜脈怒張、上肢靜脈壓升高。
③侵犯胸膜引起血性胸水。
④侵犯縱隔壓迫食管引起吞咽困難。
⑤上葉頂部肺癌,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、患肢疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙;侵及頸交感神經(jīng),引起同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征,即Homer綜合征。
⑥少數(shù)病例由于肺癌產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移性的肺外癥狀,如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增生、庫(kù)欣綜合征、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。
5.胸片和胸部CT檢查 可以發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。
6.痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查 可找到癌細(xì)胞。
【鑒別診斷】
1.肺結(jié)核
①肺結(jié)核球患者年輕,病程較長(zhǎng),發(fā)展緩慢。X線胸片上塊狀陰影密度不均,可見到鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在性結(jié)核灶。
②粟粒型肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。粟粒型結(jié)核患者年輕,全身中毒癥狀明顯,抗結(jié)核藥物治療效果好。
③肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌相鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年,常有全身結(jié)核感染癥狀。痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡檢陰性,抗結(jié)核藥物治療有效。
2.肺部炎癥
(1)支氣管肺炎早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎,支氣管鏡檢查可鑒別。單純支氣管肺炎發(fā)病急,感染癥狀重,經(jīng)抗感染藥物治療后癥狀迅速消失,肺部病變吸收也較快。
(2)肺膿腫應(yīng)與肺癌壞死液化形成的癌性空洞相鑒別。肺膿腫急性期感染癥狀明顯,咳大量膿痰,X線胸片上肺膿腫空洞壁薄,光滑,常有液平面。
3.肺部其他腫瘤
(1)肺部良性腫瘤 一般肺部良性腫瘤病程長(zhǎng),發(fā)展慢,臨床癥狀不明顯。X線胸片上腫塊影為類圓形,密度均勻,輪廓整齊,多無(wú)分葉。
(2)支氣管腺瘤 是一種低度惡性的腫瘤,患者年輕,女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似,纖維支氣管鏡活檢可鑒別。
4.縱隔淋巴肉瘤易與中心型肺癌混淆??v隔淋巴肉瘤生長(zhǎng)迅速,常伴發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結(jié)腫大,X線檢查兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)影增大。淺表淋巴結(jié)活檢以及支氣管鏡、縱隔鏡和胸腔鏡檢查有助于鑒別珍斷。
【進(jìn)一步檢查】
1.X線檢查 胸片是發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的主要手段。電子計(jì)算機(jī)體層掃描( CT)分辨率高,可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、縱隔等處)的早期肺癌,對(duì)明確有無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有意義。
2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞可明確診斷,對(duì)伴有血痰者,痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會(huì)更大,應(yīng)連續(xù)數(shù)日送晨痰反復(fù)檢查。
3.支氣管鏡檢查 對(duì)中心型肺癌診斷價(jià)值較大,并可切取肺組織進(jìn)行病理切片檢查或刷取腫瘤表面組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 對(duì)周圍型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高,且方法簡(jiǎn)單。
5.胸水檢查 抽取胸水做涂片查找癌細(xì)胞。
6.胸腔鏡檢查 可直接觀察病變范圍或取活組織做病理檢查。
7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 對(duì)出現(xiàn)于鎖骨上、頸部、腋下的腫大淋巴結(jié)切取病灶組織,進(jìn)行病理切片檢查,以明確診斷。
8.剖胸探查 經(jīng)以上各種方法檢查,未能明確而肺癌可能性又不能排除時(shí),可剖胸探查。
【治療原則】
肺癌的治療方法主要有手術(shù)治療、放射治療和藥物治療,以及上述三種方法的綜合應(yīng)用。各型肺癌如果病灶較小,尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,只要病人全身情況允許,均應(yīng)采用手術(shù)療法,并聯(lián)合放射療法和藥物療法。
1.手術(shù)治療 對(duì)周圍型肺癌,一般行肺葉切除術(shù);中心型肺癌,一般行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。
2.放射療法 臨床上常采用的是術(shù)后放療。晚期肺癌病例可行姑息性放療,以減輕或緩解癥狀。小細(xì)胞肺癌對(duì)放射療法敏感性最高,鱗癌次之,腺癌和細(xì)支氣管肺癌最低。
3.化學(xué)療法 化療可以單獨(dú)應(yīng)用,也可與手術(shù)、放療綜合應(yīng)用。對(duì)低分化肺癌,特別是小細(xì)胞肺癌療效較好。
4.中醫(yī)中藥 可改善癥狀,延長(zhǎng)壽命。
5.免疫療法。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴:男性,55歲,咳嗽、咳痰1個(gè)月,加重伴痰中帶血2周。
現(xiàn)病史:1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰,起初為少量黏液痰,后咳大量膿痰,痰中帶血2周,伴發(fā)熱。無(wú)心悸、胸痛,無(wú)腹脹、腹瀉等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“肺炎”,治療效果欠佳。為進(jìn)一步診治來我院?;颊甙l(fā)病來,體重下降約3kg。既往有30年吸煙史,25支/天,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,無(wú)藥物過敏史。
體格檢查:T 36.8℃、P 84次/分,R 18次/分,BP 120/85mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,神清合作,全身皮膚無(wú)黃染,雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié),心(一),雙肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,叩濁音。腹平軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,全腹無(wú)壓痛,肝、脾肋下未觸及,聽診腸鳴音4次/分,肛門指診未及異常。
輔助檢查:Hb 86g/L,WBC 14.5×109/L,
CT示:右下肺肺炎伴肺不張,右下肺支氣管管腔狹窄,管壁有新生物向腔內(nèi)凸起。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 肺癌(右下肺,中心型)并感染。
(2)診斷依據(jù)
①有咳嗽、咳痰,痰中帶血,體重下降等典型癥狀。
②有長(zhǎng)期、大量吸煙史,且患者年齡較大。
③有右下肺呼吸音低,叩診呈濁音。
④CT示右下肺肺炎伴肺不張,右下肺支氣管管腔狹窄,管壁有新生物向腔內(nèi)凸起。
⑤咳膿痰,伴發(fā)熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。
2.鑒別診斷(5分)
①肺結(jié)核球。
②肺炎球菌肺炎。
③肺部其他腫瘤等。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①痰細(xì)胞學(xué)檢查。
②支氣管鏡活檢。
4.治療原則(3分) 手術(shù)治療,可行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù),術(shù)后聯(lián)合放射療法和藥物療法。
支氣管擴(kuò)張藥,如β2受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿藥;抗炎藥,如糖皮質(zhì)激素。
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