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執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試考點(diǎn)知識(shí):慢性阻塞性肺疾病
概述
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后,F(xiàn)EV1以及FEV1/FVC降低是臨床確定患者存在氣流受限,且不能完全逆轉(zhuǎn)的主要依據(jù)。慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見的疾病。吸煙是目前公認(rèn)的COPD已知危險(xiǎn)因素中最重要者。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀
起病緩慢、病程較長(zhǎng)。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的癥狀。COPD的標(biāo)志性癥狀是進(jìn)行性加重的氣短或呼吸困難。急性加重期支氣管分泌物增多,進(jìn)一步加重通氣功能障礙,使胸悶、氣促加劇。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀,如發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常見體重下降、食欲減退、營養(yǎng)不良等。
2.體征
早期可無異常體征,隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)阻塞性肺氣腫的體征:視診桶狀胸,呼吸運(yùn)動(dòng)減低,觸覺語顫減弱,叩診過清音,肺下界下移,聽診呼吸音普遍減弱,呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕啰音。
實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
1.肺功能檢查:FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo),F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值是中、重度氣流受限的良好指標(biāo),它變異性小,易于操作。
2.胸部X線檢查:早期胸片可無異常變化,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)兩肺紋理增粗、紊亂,合并肺氣腫可見胸廓擴(kuò)張,肋間隙增寬,兩肺野透亮度增加。
3.血?dú)夥治觯簩?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。
4.其他:合并細(xì)菌感染時(shí),血白細(xì)胞升高,痰培養(yǎng)可檢出病原菌。
嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期
(1)COPD臨床嚴(yán)重程度根據(jù)肺功能分為輕、中、重、極重4級(jí),具體見下表。
COPD嚴(yán)重程度分級(jí)
分級(jí)
分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
Ⅰ級(jí):輕度
FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值
Ⅱ級(jí):中度
FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值
Ⅲ級(jí):重度
FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值
Ⅳ級(jí):極重度
FEV1/FVC<70%,F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值,伴慢性呼吸衰竭
(2)COPD的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。
1)急性加重期:指在疾病過程中,短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多,呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀。
2)穩(wěn)定期:指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。
鑒別診斷
1.支氣管哮喘:多在兒童或青少年期起病,一般無慢性咳嗽、咳痰史,喘息呈發(fā)作性,發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音,緩解后可毫無癥狀,常有個(gè)人或家庭過敏史。氣流受限多為可逆性,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)。
2.支氣管擴(kuò)張癥:主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、咳大量膿痰,反復(fù)咯血,常在同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎,可于病變部位聞及固定而持久的濕羅音。胸部X線片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀,辨率CT可明確診斷。
3.肺結(jié)核:患者常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦、咯血等癥狀。結(jié)合痰結(jié)核菌檢查及胸片多可明確。
4.間質(zhì)性肺疾?。和怀霰憩F(xiàn)是進(jìn)行性的氣短和干咳,查體可于吸氣時(shí)聞及Velcro啰音,肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,彌散功能減低胸片表現(xiàn)為彌漫對(duì)稱分布網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影,結(jié)合HRCT可明確。
5.肺癌:可有多年吸煙史,多表現(xiàn)為刺激性干咳,可有痰中帶血,胸片可見肺內(nèi)塊狀或結(jié)節(jié)狀陰影,抗生素治療不能完全消散,CT、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡有助于明確。
治療原則
1.穩(wěn)定期治療
(1)加強(qiáng)疾病教育,戒煙。
(2)支氣管舒張藥:抗膽堿藥、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、氨茶堿等。
(3)家庭氧療、康復(fù)治療等。
2.急性加重期治療
(1)控制性氧療
(2)抗生素
(3)支氣管舒張藥:同穩(wěn)定期。
(4)糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用。
(5)并發(fā)癥治療:如并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭的患者可使用機(jī)械通氣治療。
題例
病例摘要:患者,男性,60歲,因咳嗽、咯痰20年,加重伴發(fā)熱1周入院。
患者于20年前,無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽,咯痰,晨起及夜間入睡時(shí)為重。痰量不多,為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱,胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療,無效。7年前,上述癥狀較前加重,患者上3層樓有明顯地氣促,喘憋,行肺功能檢查:FEV1/FVC為50%;FEV1占預(yù)計(jì)值40%,診斷COPD,給予抗感染,解痙,平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前,受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,痰量增多,為黃色膿痰,口唇發(fā)紺,氣短、喘憋加重,休息時(shí)也感呼吸困難,為進(jìn)一步診治入院。
既往否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。吸煙40年,每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。
查體:T38℃,P100次/分,R25次/分,BP110/70mmHg。
慢性病容,神志清楚,端坐呼吸,喘息。口唇發(fā)紺,淺表淋巴結(jié)未及腫大,鞏膜無黃染。心界不大,心音低,心率100次/分,律齊,無雜音。桶狀胸,雙肺叩診過清音,呼吸音低,散在哮鳴音,右肺可聞少量濕啰音。腹平軟,肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC10×109/L,N 85%,PLT 180×109/L,Hb 150g/L;尿常規(guī)(-)。
分析步驟:
1.診斷及診斷依據(jù):
初步診斷:慢性阻塞性肺疾病(重度,急性加重期)
肺部感染
診斷依據(jù):
(1)老年男性,慢性病程,間斷發(fā)作。
(2)慢性咳嗽、咳痰20年,加重咳黃膿痰伴發(fā)熱,發(fā)紺,氣促1周。
(3)既往吸煙40年,20支/日。
(4)查體T38℃,P100次/分,R25次/分,慢性病容,端坐呼吸,喘息??诖桨l(fā)紺,桶狀胸,雙肺叩診過清音,呼吸音低,散在哮鳴音,右肺可聞少量濕啰音。
(5)輔助檢查肺功能FEV1/FVC為50%;FEV1占預(yù)計(jì)值40%,WBC10×109/L。
2.鑒別診斷
(1)支氣管擴(kuò)張:患者慢性咳嗽,咳痰,加重并咳黃膿痰,考試慮本病。但支擴(kuò)多表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽,咳大量膿痰,伴反復(fù)咯血,同一部位肺部感染,該患者既往痰量一般不多,為白色泡沫痰,不伴咯血,考慮與本病不符,建議查胸片,HRCT以進(jìn)一步除外。
(2)支氣管哮喘:本病多于兒童或青少年期起病,表現(xiàn)為發(fā)作性喘息,發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音,緩解后可毫無癥狀,常有個(gè)人或家庭過敏史,一般無慢性咳嗽、咳痰史,考慮與該患者不符,可行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)一步除外。
(3)肺癌:患者老年男性,長(zhǎng)期吸煙史,慢性咳嗽,咳痰,應(yīng)注意除外本病。建議查胸片,CT,痰找腫瘤細(xì)胞等以除外。
3.進(jìn)一步檢查
(1)肺功能
(2)胸片
(3)胸部CT
(4)血?dú)夥治?/p>
(5)痰涂片、痰培養(yǎng)
(6)痰找腫瘤細(xì)胞
4.治療原則
(1)控制性氧療
(2)抗生素
(3)支氣管舒張劑
(4)可短期使用糖皮質(zhì)激素
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