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患者男，18歲，經(jīng)體檢和X線透視確診為右側(cè)胸腔積液，需要診斷性胸膜穿刺(在醫(yī)用模擬機(jī)上操作)(20分)

(1)患者體位正確(2分)；

假人面向椅背坐下，雙臂放在椅背上，前額放在前臂上。起不來的可以采取半坐的姿勢，雙手握在患側(cè)前臂的枕部。

(2)穿刺點選擇正確(3分)；

穿刺點選在胸部叩診最明顯的部位，一般取在肩胛線或腋后線第7、8肋之間；有時通過超聲定位選擇確定腋中線第6 ~ 7肋間間隙。

(3)正確消毒、鋪毛巾、局部麻醉和無菌操作(8分)

(1)常規(guī)消毒皮膚范圍。消毒直繞穿刺點15 cm左右。(1分)

戴無菌手套：(5分)

蓋上消毒孔巾。從穿刺部位下肋骨上緣抽取5ml 2%利多卡因，模擬從皮膚到胸膜壁的局部浸潤和麻醉。(2分)

(4)模擬穿刺操作正確(5分)

穿刺前測血壓(1分)

候選人用左手和中指固定穿刺部位皮膚，用右手將穿刺針剩余的三根針轉(zhuǎn)到胸腔封閉的地方，然后將穿刺針刺在麻醉處，轉(zhuǎn)動三通活針泵液。第一臺泵不應(yīng)超過600ml，下一臺泵不應(yīng)超過l000 ml。(1分)

助手用止血鉗幫助固定穿刺針：防止穿刺過深，損傷肺組織。當(dāng)注射器充滿時。轉(zhuǎn)動三通旋塞與外界溝通。排出液體。(1分)

如果用粗長穿刺針代替胸穿刺針，則應(yīng)使用血管鉗夾住連接在持針器后面的橡膠管。胸膜腔穿刺后，連接注射器，松開鑷子，泵入液體。(1分)

抽吸結(jié)束時，按壓并消毒穿刺口，用無菌紗布覆蓋部位，按壓后固定。(1分)

(5)術(shù)后正確治療(1分)后，再次測量血壓。

密切觀察，當(dāng)可能出現(xiàn)胸部壓迫、氣胸或暈厥時，必須立即診斷并給予治療。

(6)問題：為什么穿刺針點從肋骨上緣進(jìn)入(1點)

因為肋骨下緣有神經(jīng)和血管，肋骨上緣的針可以避免損傷。

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