2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能-案例分析(10)考題（考生回憶版）復(fù)習(xí)-2021臨床醫(yī)師實(shí)踐技能中肋骨骨折案例分析

男，34歲。胸痛，氣短，心悸半小時(shí)。

患者半小時(shí)前騎摩托車后出現(xiàn)胸痛、氣短、呼吸困難。面色蒼白伴有心悸，急診入院。既往身體健康，無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)創(chuàng)傷和藥物過敏史。

體檢：T 36，P 130次/分，R 28次/分，BP 70/42mmHg。意識(shí)清晰，易怒，出汗，表情痛苦，眼瞼結(jié)膜蒼白，嘴唇發(fā)紺，頸靜脈擴(kuò)張，氣管明顯向右移動(dòng)。左胸飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)明顯弱于右側(cè)，未發(fā)現(xiàn)呼吸異常，左胸壁第4、5、6肋有骨摩，局部壓痛明顯。皮下氣腫可以從頸部、胸部到上腹部觸及。左上胸輕敲鼓音，下胸輕敲實(shí)音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，聽不到羅音。心臟未被敲出，心率130次/分，心音較遠(yuǎn)，聽不到病理性雜音。腹部平軟，無壓痛和反彈痛，肝脾肋下無觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。肢體運(yùn)動(dòng)正常，未誘發(fā)病理反射。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)?jiān)诖痤}卡上寫下初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩項(xiàng)以上診斷，則每項(xiàng)診斷依據(jù)應(yīng)單獨(dú)列出)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)

1.初步診斷(6分)

(1)左側(cè)多根肋骨骨折，扣2分

(2)左側(cè)張力性氣胸扣2分

(3)左血胸1分

(4)失血性休克1分

2.診斷依據(jù)(初始診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未單獨(dú)列出其診斷依據(jù)的，扣1分)(4分)

(1)多發(fā)性左肋骨折：年輕男性，有胸部外傷史，左胸壁第四、五、六肋有摩擦音，局部壓痛明顯。1分

(2)左側(cè)張力性氣胸：嚴(yán)重的呼吸困難、出汗、嘴唇發(fā)紺、血壓顯著下降、廣泛的皮下氣腫、左側(cè)氣胸的體征。2分

(3)左血胸：左下胸叩擊聲消失。0.5分

(4)失血性休克：有胸部創(chuàng)傷史，P 130次/min，BP 70/42mmHg。0.5分

3.鑒別診斷(3分)

(1)心臟壓塞;1分

閉合性氣胸;1分

多發(fā)性肋骨骨折(連枷胸)。1分

4.進(jìn)一步檢查(4分)

胸腔穿刺;2分

胸部正側(cè)臥位X線片;1.5分

血常規(guī)和血生化。0.5分

5.處理原則(5分)

(1)抗休克治療、輸血和輸液;1.5分

胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸。1.5分

固定胸壁，減輕疼痛;1分

使用抗生素預(yù)防感染。0.5分

保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，預(yù)防并發(fā)癥。0.5分

知識(shí)點(diǎn)鏈接的肋骨骨折

肋骨骨折=有胸部創(chuàng)傷史，骨摩擦陽性或骨摩擦。

閉合性多發(fā)性肋骨骨折=胸部創(chuàng)傷史、呼吸異常、胸部壓迫征、骨摩擦陽性或骨摩擦。

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