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病史采集
間斷上腹隱痛3年,伴嘔吐3天初步診斷:消化性潰瘍
評(píng)分要點(diǎn):(總分15分)
一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)
①發(fā)病誘因,與飲食的關(guān)系2分
②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無(wú)放射,與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分
③有無(wú)發(fā)熱,發(fā)熱規(guī)律和程度,與疼痛的關(guān)系,有無(wú)寒戰(zhàn)1分
④伴隨癥狀:發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分
⑤二便、飲食、睡眠1分⑥緩解方式與效果1分
2、診療經(jīng)過(guò)(2分)
①是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查(血尿便常規(guī)血生化,B超)?1分
②治療用藥情況及療效1分
(二)相關(guān)病史(3分)
1、有否藥物過(guò)敏史1分
2、相關(guān)病史:潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史,腹部手術(shù)史,心血管疾病史2分
二、問(wèn)診技巧(2分)
(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)
(二)能夠圍繞病情詢(xún)問(wèn)
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