2019年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師指導(dǎo)用書(shū)已經(jīng)公布，經(jīng)過(guò)與2018年教材對(duì)比，常見(jiàn)病與多發(fā)病部分變化很大，具體變動(dòng)內(nèi)容小編為大家整理如下：

頁(yè)碼2018年2019年

228根據(jù)鼻咽部的癥狀和體征，結(jié)合周?chē)蠛完幮孕夭縓線檢查可作出臨床診斷根據(jù)鼻咽部的癥狀和體征，結(jié)合周?chē)?病毒感染者血白細(xì)胞數(shù)正常或偏低，伴淋巴細(xì)胞比例升高;細(xì)菌感染者血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高)和陰性胸部X線片檢查可作出臨床診斷。

231結(jié)合血象和X線胸片可臨床診斷。病毒和細(xì)菌檢查有助于病因診斷。結(jié)合血象(一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，細(xì)菌性感染較重時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可升高或中性粒細(xì)胞比例增多，血沉加快)和胸部X線片(正?；蚍渭y理增粗)可臨床診斷。病毒檢查和痰涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于病因診斷。

231氣流受限不完全可逆氣流受限為持續(xù)性

231肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重，換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

最終會(huì)出現(xiàn)呼吸功能衰竭

231新加本病病因尚未完全清楚，可能是多種環(huán)境因素與集體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。這些因素具體包括：①吸煙;②接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原等;③空氣污染;④感染因素;⑤其他因素，如免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、高齡等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與該病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

232(三)輔助檢查

1.肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，用于COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等。

2.影像學(xué)檢查 胸部X線檢查早期無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗紊亂等或肺氣腫改變，診斷特異性不高。胸部CT不作為常規(guī)檢查。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?可判斷呼吸衰竭類(lèi)型及酸堿平衡失調(diào)。

4.其他 血常規(guī)、痰培養(yǎng)以及病原學(xué)、血清免疫學(xué)檢查等。

刪除

232(一)診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。(一)診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)吸煙等高危因素史和臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。胸部X線片檢查早期無(wú)異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等或肺氣腫改變，診斷特異性不高。動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袛嗪粑ソ哳?lèi)型及酸堿失衡失調(diào)。

232“不完全可逆的氣流受限”“持續(xù)性氣流受限的界限”

2322.與較少見(jiàn)的閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等亦需注意鑒別。2.應(yīng)與冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病扥跟其他引起勞力性氣促的疾病鑒別，這些疾病各有特點(diǎn)，不難鑒別。

2334.合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 短期(7～10天)使用，口服潑尼松30～40mg/d或靜脈甲潑尼龍40mg/d。4.合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 短期(5～7天)使用，口服潑尼松30～40mg/d或靜脈甲潑尼龍40～80mg/d。

233(3)神經(jīng)系統(tǒng)因素(3)神經(jīng)系統(tǒng)因素：這是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一

233(4)氣道高反應(yīng)性(4)氣道高反應(yīng)性：這是哮喘的基本特征

234新加支氣管哮喘(二)體征

并增加表格3-3-3支氣管哮喘急性發(fā)作期不同程度的臨床表現(xiàn)

234以下檢查可以協(xié)助診斷及確診。

1.肺功能檢查 肺功能檢查有助于明確哮喘患者的診斷及評(píng)估病情，患者常出現(xiàn)一秒率FEV1/FVC(%)下降，呼氣峰流速PEFR升高，肺殘氣量增加，穩(wěn)定期患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，急性期患者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

2.胸片 急性期患者可因氣道急性炎癥或肺部感染等而出現(xiàn)肺紋理增多增粗或局部滲出，持續(xù)哮喘時(shí)因肺過(guò)度充氣也可出現(xiàn)肺透光度增強(qiáng)、肺紋理稀疏等改變。

3.血?dú)夥治? 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如進(jìn)一步發(fā)展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。缺氧明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可合并代謝性酸中毒。

4.特異性過(guò)敏原的檢測(cè) 皮刺法測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)，結(jié)合病史，可對(duì)患者進(jìn)行病因診斷并指導(dǎo)其避免接觸變應(yīng)原，但存在交叉反應(yīng)。

刪除

234(一)治療原則新加“目前支氣管哮喘所尚不能根治，但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使大多數(shù)病人達(dá)到良好或完全的臨床控制。支氣管哮喘治療的目標(biāo)是長(zhǎng)期控制癥狀、預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，即在應(yīng)用最小有效劑量藥物治療或不用藥治療的基礎(chǔ)上，能使病人與正常人一樣”

235二、臨床表現(xiàn)新加“肺炎的臨床表現(xiàn)可輕可重，取決于病原體和宿主狀態(tài)?！?/p>

236⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dl)⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L)

236⑦血小板減少(<10.O×109/L)⑦血小板減少(<10O×109/L)

236三診斷新加“3.確定病原體 應(yīng)盡可能在抗生應(yīng)用前采集呼吸道標(biāo)本送檢，并避免污染，及時(shí)送檢，以盡可能起到指導(dǎo)治療的作用”

237小兒肺炎一、概述新加“為小兒最常見(jiàn)的肺炎”

239第六節(jié) 胸腔積液整節(jié)刪除

239痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。每毫升痰中至少含5000～10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果。痰培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2～6周。痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診患者至少要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診病人每次送2次痰標(biāo)本。每毫升痰中至少含5000～10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果。痰培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2～8周。

2404.結(jié)核性胸膜炎 含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

此條肺結(jié)核的分類(lèi)刪除

240

新加(二)預(yù)防

240五、轉(zhuǎn)診指征

1.對(duì)具有咳嗽、咳痰2周及咯血或血痰等癥狀的疑似肺結(jié)核病例。

2.嚴(yán)重合并癥或急重癥肺結(jié)核患者。

3.確診為結(jié)核的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，不得開(kāi)抗肺結(jié)核藥處方。

五、轉(zhuǎn)診指征

1.對(duì)具有咳嗽、咳痰2周及咯血或血痰等癥狀的疑似肺結(jié)核病例。

2.確診為結(jié)核的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，不得開(kāi)抗肺結(jié)核藥處方。

245原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥為(1)，急性并發(fā)癥為(2)

245測(cè)量血壓新加“參考家庭自測(cè)血壓及動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量值……”

246高血壓的治療目標(biāo)刪除“②65歲以上老年人的收縮壓應(yīng)該控制在150/90mmHg以下，如果耐受，還可以降低;”

246每人每日鈉鹽的攝入應(yīng)低于5g每人每日鈉鹽的攝入應(yīng)低于6g

247表常用降壓藥物的適應(yīng)證、禁忌證增加“不良反應(yīng)對(duì)比”且β受體拮抗劑對(duì)于預(yù)防心房顫動(dòng)由(-)變成(+)

248臨床表現(xiàn)主要是心絞痛和心肌梗死，其中心絞痛分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩種，急性心肌梗死分為“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌梗死”兩類(lèi)。臨床表現(xiàn)主要有5型：①隱匿型②心絞痛③心肌梗死④缺血性心肌?、葩?，其中心絞痛分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩種，急性心肌梗死分為“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌梗死”兩類(lèi)。

249積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥;高血壓的目標(biāo)<149/90mmHg，合并糖尿病、腎病者<130/80 mmHg積極治療高血壓、糖尿病、高脂異常;合并糖尿病、腎病者<130/80mmHg

250一、常見(jiàn)病因一、概述

251

新加表格“反流性食管炎分級(jí)(洛杉磯分級(jí)法)”

253

新加表格“慢性胃炎組織學(xué)病理改變”

261肝硬化五、轉(zhuǎn)診新加“7.需要抗病毒治療者”

264膽石癥四、治療原則與預(yù)防新加“(5)膽囊切除手術(shù)中，如有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)”

265第八節(jié) 急性膽囊炎新加(二)手術(shù)方式

270第三節(jié) 急性尿潴留整節(jié)刪除

270慢性腎衰竭新加“慢性腎衰竭進(jìn)展的不同階段”

273前列腺增生新加“(五)轉(zhuǎn)診”

274保守治療 適用于直徑<0.8cm，保守治療 適用于直徑<0.6cm，

274(1)輸尿管鏡取石術(shù) 經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，直視下取出結(jié)石。較大結(jié)石，可以采用超聲、激光或者氣壓彈道等方法碎石后取出。

(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 經(jīng)腰背部穿刺插入腎鏡，直視下取石或碎石。

(3)腹腔鏡輸尿管取石 適用于輸尿管結(jié)石>2.0cm ，或經(jīng)體外沖擊波碎石、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。

(4)開(kāi)放手術(shù)治療 主要包括腎盂切開(kāi)取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、膀胱切開(kāi)取石術(shù)等。

刪除

2741.停經(jīng) 除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，輸卵管壺腹部和峽部妊娠多有6～8周停經(jīng)。有25%患者無(wú)明顯停經(jīng)史。

1.停經(jīng) 除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，輸卵管壺腹部和峽部妊娠多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史。

279缺鐵性貧血新加“3.鑒別診斷”

279小兒缺鐵性貧血新加“缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合并減少而引起的一種貧血”

279小兒缺鐵性貧血新加“(二)鑒別診斷”

281血小板減少性紫癜新加“分型和分期”“(2)急癥處理”“2.轉(zhuǎn)診”

刪除“預(yù)防”

284甲狀腺功能減退癥將“臨床表現(xiàn)”歸納為“診斷”項(xiàng)下

285糖尿病整體變動(dòng)加大

289血脂異常新加表格“中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)”

289治療原則有變動(dòng)

291短暫性腦缺血發(fā)作新加“五、預(yù)防”

293腦梗死新加“五、預(yù)防”

294腦出血新加“五、預(yù)防”

295

新加“蛛網(wǎng)膜下腔出血”內(nèi)容

298抑郁癥

二、臨床表現(xiàn)

核心癥狀：患者自覺(jué)情緒低沉，興趣索然，郁郁寡歡，容易感到疲乏無(wú)力，精力下降，感到不能從過(guò)去感興趣的事情中獲得快樂(lè)。

二、臨床表現(xiàn)

1.核心癥狀 包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失，診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少應(yīng)該包括此三種癥狀中的一個(gè)。

(1)情緒低落：

(2)興趣缺乏：

(3)樂(lè)趣喪失：

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