2021年中醫(yī)考試正在進行緊張的復習。為了幫助參加2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習成功的考生，小編收集整理了2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)考點：肛腸疾病，希望對大家有所幫助!

肛門直腸疾病

痔

痔瘡的概念和分類

痔瘡是直腸末端粘膜下層靜脈曲張和肛管皮下靜脈擴大形成的軟靜脈團。發(fā)生在20歲以上的成年人身上。分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。

內(nèi)痔是直腸上靜脈叢淤血、擴張、彎曲形成的軟靜脈團，發(fā)生在肛門右前、右后、左中，即膀胱截石位的3、7、11點，以血、腫、團脫垂為主要臨床表現(xiàn)。

注：膀胱截石位：患者仰臥，雙腿置于腿架上，臀部移至床邊，可很大程度暴露會陰。

外痔是一種發(fā)生在牙列線下的疾病，由外痔靜脈叢擴大和靜脈曲張，或外痔靜脈叢破裂，或反復炎癥和纖維增生引起。主要臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛和異物感。常見的外痔有結(jié)締組織外痔、靜脈曲張外痔、血栓性外痔、炎性外痔。

混合痔是由上下直腸靜脈叢淤血、擴張、屈曲、溝通、吻合形成的靜脈團塊。位于牙列線上下同一點，表面分別被直腸粘膜和肛管皮膚覆蓋?；旌现掏ǔＴ趦?nèi)痔發(fā)展到第二階段以上時形成。

內(nèi)痔的病因和發(fā)病機制

痔瘡主要是由于先天靜脈壁無力，飲食不佳，過食辛辣醇厚，燥熱內(nèi)生，逼大腸，久坐蹲坐，負重長途，便秘，女性生育力過強，腹腔困擾，導致血流不暢，血瘀熱血，然后氣血交錯，停滯不前。

內(nèi)痔、外痔和混合痔的診斷

內(nèi)痔分期

期內(nèi)痔無明顯自覺癥狀，痔核小，便血或滴血，量少，無痔核脫垂，痔核小，質(zhì)軟，鏡檢呈紅色。

期內(nèi)痔為周期性無痛性出血或噴出血，數(shù)量多，痔核大。痔瘡從肛門出來，排便后可以自行恢復。

期，痔瘡便血少或無，痔瘡大，灰白色。排便時經(jīng)常從肛門出來，甚至走路、咳嗽、打噴嚏、站立時也是如此，自己也無法償還。只有用手支撐、仰臥或熱敷后才能復位。

期內(nèi)痔，通?；蚋箟荷愿邥r，痔出肛門，手撐常不能復位。痔瘡往往位于肛門外，容易感染，引起水腫、糜爛壞死，疼痛劇烈。

外痔的分類

結(jié)締外痔是由肛門裂傷、內(nèi)痔反復脫垂，或因分娩、便秘導致肛門周圍結(jié)締組織增生所致。

靜脈曲張型外痔蹲下排便時，腹內(nèi)壓增高，導致牙列下肛緣周圍皮下靜脈曲張，造成靜脈淤血。

血栓性外痔是由于排便時便秘或用力過猛，導致肛門靜脈叢破裂，血液從血管漏出而形成靜脈血栓。

臨床表現(xiàn)

癥狀包括便血、脫垂、疼痛、腫脹、異物感、粘液溢出、瘙癢、便秘等。

體征顯示肛門邊緣有深紫色橢圓形腫塊，表面水腫。結(jié)締組織外痔肛緣可見不規(guī)則的皮膚隆起。內(nèi)痔或混合痔一般在外面看不到。當痔瘡脫垂發(fā)生時，可以看到脫垂

痔瘡早期或無癥狀休息期，只需多吃纖維性食物，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢即可，無需特殊處理。熱水坐浴可以改善局部血液循環(huán)，緩解癥狀。血栓性外痔有時在局部坐浴、熱敷和外用消炎鎮(zhèn)痛劑后，無需手術(shù)即可止痛。嵌頓痔早期可采用手法復位，使脫垂痔返肛，防止再次脫出。

中國傳統(tǒng)療法

內(nèi)部治理

風傷腸絡(luò)：便血，滴血或噴射出血，血鮮紅，或肛門瘙癢;舌紅，苔薄白或黃，脈浮。治療：清熱涼血，祛風。處方：涼血地黃湯或懷化散。

濕熱下注證：便血鮮紅，量大，肛門內(nèi)瘤出，可自行返出，肛門灼熱;舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療：清熱燥濕，止血。處方：加味藏靈丸。

氣滯血瘀證：肛門腫瘤脫垂甚至嵌頓，肛門收縮，腫脹疼痛，甚至肛緣血栓形成，形成水腫，摸起來明顯疼痛;舌暗紅色，苔白或黃，脈弦或澀。治療：清熱利濕，祛風活血。處方：止痛如神湯加減。

脾虛氣虛證：肛門腫脹，痔瘡脫垂，需要手支撐復位，大便中的血呈鮮紅色或淡紅色;臉不做作，神累，氣懶，大便稀納;舌質(zhì)輕胖，側(cè)面有齒痕，皮毛薄白，脈弱。治療：益氣升。處方：補中益氣湯。

廠外處理

熏洗法：適用于內(nèi)痔、內(nèi)痔脫垂或外痔明顯腫脹或脫肛的患者。常用胡椒粉和鹽水，或苦參湯、五倍子湯、祛毒湯煎劑，或1:5000高錳酸鉀溶液、潔爾陰、日舒安藥液等。促進血液循環(huán)，消腫止痛，收斂止癢。

外用：適用于內(nèi)痔、外痔的感染、炎癥及術(shù)后換藥。消脂散、五倍子散等藥物常用于患處清熱消腫、止痛、收斂止血。

止藥法：適用于、期內(nèi)痔。痔瘡，九華栓劑等。通常被塞入肛門以清熱消腫、止痛和止血。

干痔法：適用于、期內(nèi)痔。苦痔散和灰棗散常用于痔瘡表面，腐蝕痔瘡，促進痔瘡的干燥、壞死和脫落。

注射療法是利用腐蝕性藥物注射到痔瘡內(nèi)部和周圍，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，使痔瘡內(nèi)的纖維組織增生，從而促使痔瘡變硬、縮小、壞死、枯萎，從而達到治愈的目的。

注射方法：

硬化和萎縮注射法：

消痔靈注射液：是臨床廣泛使用的內(nèi)痔治療方法。

第一步：注射入痔上動脈。即在母痔上方正常粘膜下各點注射2 ~ 3毫升濃度為1:1的消痔靈溶液。

第二步：在痔區(qū)注射黏膜下層。在痔瘡里中部進針到肌層有肌性抵抗感后，邊退針邊注射，再將藥液以扇形注射到黏膜下層的痔血管叢中，以痔核呈彌漫性腫脹為度，每個痔核注射藥液3～6ml。

第三步：痔區(qū)黏膜固有層注射。第二步注射完畢，緩慢退針，待感有落空感時，為針尖退至肥厚的黏膜肌板上方的標志，注藥1～2ml，使黏膜呈水泡狀即可。

第四步：洞狀靜脈區(qū)注射。以1:1藥液在齒線稍上方內(nèi)痔區(qū)作扇形注射，一般注藥1～3 ml。

內(nèi)痔消痔靈四步注射法按上述四步注射完一個痔核后，同法注射其他痔核，一次注射總量15～30ml。注射完畢后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)，填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

③壞死枯脫注射法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、麻醉后，用肛鏡暴露痔核或用止血鉗將痔核夾住牽出肛外，以碘伏或絡(luò)合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齒線上O.3～0.5cm處刺入痔核黏膜下層，由低到高呈柱狀緩慢注射，使痔核腫脹變白為止。同法注射其他痔核，然后取出肛鏡將痔核送回肛內(nèi)。注射完畢后填入凡士林紗條，壓以塔形紗布，膠布固定。

枯痔釘療法 是運用枯痔釘插入痔核的腐蝕作用，使痔核干枯、壞死、脫落的一種傳統(tǒng)中醫(yī)治療內(nèi)痔的療法。由于本法治療費時、并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用日漸減少。

操作方法：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉后，將內(nèi)痔緩緩翻出肛外，以左手食指、中指牽引，固定痔核，用碘伏或絡(luò)合碘消毒痔核表面，右手拇、食兩指捏住枯痔釘尾段，在距齒線上O.3～0.5 cm處，沿腸壁縱軸呈25°～35°方向旋轉(zhuǎn)插入黏膜下痔核中心。一般深約1cm，每個痔核一次插入4～6根，間距0.3～0.5cm。插釘后沿黏膜外1 mm處剪去多余藥釘，防止藥釘脫落后插口出血。插釘完畢后將痔核送回肛門內(nèi)，同時塞人黃連膏，敷以塔形紗布，膠布固定。

注意事項：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次，術(shù)后囑患者控制大便24小時。插釘時先插小的痔核，后插大的痔核;插釘不要重疊，深度以黏膜下為宜，不宜過深，亦不宜過淺，過深可引起括約肌壞死，繼發(fā)感染而疼痛;過淺則藥釘容易脫落，導致插口出血。如有出血者，可先在出血點處插入一根釘即可止血。一次插釘總數(shù)不能超過20根。

其他療法

冷凍療法 冷凍療法通過冷凍而使痔核壞死、脫落，達到痊愈的目的。適用于各期內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。

注意事項：冷凍開始數(shù)秒鐘內(nèi)冷凍頭便和痔核發(fā)生黏連，此時切勿突然移動冷凍頭;術(shù)后多有便意感，有少量黏液或血性滲出液流出，個別患者有短暫性頭昏、乏力、口渴、食欲不振等癥狀，此屬正常反應(yīng)，一般無需處理;在脫落時有繼發(fā)出血的可能者可用凡士林紗條壓迫止血。

激光治療 激光具有熱、光、機械壓力和電磁場四種效應(yīng)，利用激光的效應(yīng)可使痔核組織發(fā)生凝結(jié)、燒灼而碳化或氣化，達到切割痔核組織和凝固血管而治愈痔的目的。適用于各期內(nèi)痔、混合痔及外痔。

注意事項：一次切割部位不可過多，以防止術(shù)后肛門或直腸狹窄;對較深的創(chuàng)口應(yīng)注意防止術(shù)后出血，對動脈出血應(yīng)結(jié)扎;術(shù)后切口愈合時間較緩慢者，可用低功率激光散焦照射。

膠圈套扎療法 膠圈套扎療法是通過器械將小乳膠圈套在痔核根部，利用膠圈的彈性阻斷血液循環(huán)，使痔核缺血、壞死、脫落而達到痊愈的目的。

①血管鉗套扎法：取兩把血管鉗，先將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠膠圈套在第一把血管鉗分叉處，然后用這把血管鉗垂直夾住痔核基底部，再用第二把血管鉗夾住膠圈一側(cè)，拉大膠圈并繞過痔核上端，套落在痔核根部，同時注入一些硬化劑。

②膠圈套扎器套扎法：先將肛門鏡插入肛門內(nèi)，用0.1%新潔爾滅液清潔套扎部位后，由助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器對準痔核，右手持組織鉗，從套扎圈內(nèi)鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移動，將膠圈推出，結(jié)扎于痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，zui后取出肛門鏡。

結(jié)扎術(shù) 在痔核深部用粗線貫穿結(jié)扎，使痔核缺血壞死而脫落，以達到痊愈的目的。

適應(yīng)證：適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔，特別是纖維型內(nèi)痔。

注意事項：術(shù)前囑患者排空大便或清潔灌腸1次;術(shù)后囑患者控制大便24小時;結(jié)扎時宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核;縫針穿過痔核基底部時不可深入肌層，否則可引起肌肉壞死而并發(fā)肛門周圍膿腫。

手術(shù)治療

痔切除術(shù) 適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

注意事項：不要切除皮膚過多，以免引起肛門狹窄;切口不宜超過齒線上0.2cm;術(shù)中應(yīng)徹底止血，防止術(shù)后繼發(fā)出血;如痔核較多需同時切除時，應(yīng)注意在每兩個切口之間保留適當皮橋(一般約為0.5～1cm)，以保持肛管及肛門周圍皮膚的正常舒縮性能。術(shù)后當日限制大便，以后每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴，常規(guī)換藥。

血栓性外痔剝離術(shù) 適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射狀切口，切開皮膚暴露血栓，用蚊式血管鉗剝離血栓并將其取出，再用組織剪將切口邊緣修剪整齊，創(chuàng)面不縫合，讓其自行愈合。創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，常規(guī)包扎、固定。

外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，充分顯露痔塊，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢至齒線稍上。繼用彎血管鉗夾住被剝離的外痔皮瓣和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針粗絲線貫穿“8”字形結(jié)扎，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚和靜脈叢，使在肛門部的傷口呈放射狀。同法處理其他痔核，創(chuàng)面外用桃花散、紅油膏紗布覆蓋，術(shù)畢常規(guī)包扎、固定。

外切內(nèi)注結(jié)扎術(shù) 適用于混合痔，由經(jīng)典的“外剝內(nèi)扎術(shù)”演化改進而來。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、局部麻醉，待肛門括約肌松弛后用小彎止血鉗在齒線稍上方將內(nèi)痔痔核夾住向外牽拉，在齒線上0.2cm處注射硬化劑或枯脫劑(方法同注射術(shù))，然后將內(nèi)痔痔核送回肛門內(nèi)，再用血管鉗夾住外痔痔核，并將其提起，圍繞痔核根部，用組織剪或手術(shù)刀作一“V”字形切口，切開皮膚至肛門緣，并剝離至齒線，用組織鉗夾住痔核基底部，用絲線在鉗下結(jié)扎痔核根部，剪去多余痔核。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH) 適用于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分Ⅳ期內(nèi)痔。

操作方法：取側(cè)臥位或截石位，作常規(guī)消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先擴肛4～6指，待肛門括約肌松弛后，環(huán)狀切除齒線上2cm以上的直腸黏膜2～3 cm，套人腸吻合器，使下移的肛墊上移吻合固定。

息肉痔

息肉痔的概念

息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見的直腸良性腫瘤。其臨床特點為：腫物蒂小質(zhì)嫩，其色鮮紅，便后出血。分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，前者多見于兒童，后者多見于青壯年，息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱息肉病。部分患者可以發(fā)生癌變，尤以多發(fā)性息肉惡性變較多。

息肉痔的病因病機

本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。

現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病可能與遺傳有關(guān)，或因慢性刺激、慢性炎癥、痢疾、血吸蟲病感染等所致。

注射療法、結(jié)扎法、電烙法的適應(yīng)證

注射療法

適應(yīng)證：適用于小兒無蒂息肉。

藥物：6%～8%明礬液，或5%魚肝油酸鈉。

操作：側(cè)臥位，局部消毒麻醉，在肛鏡下找到息肉，再消毒，將藥液注入息肉基底部，一般用藥0.3～0.5 ml，術(shù)后防止便秘。

注： 5%魚肝油酸鈉：可刺激血管內(nèi)膜，促使其增生，逐漸閉塞血管使之硬化

結(jié)扎法

適應(yīng)證：適用于低位帶蒂息肉。

操作：側(cè)臥位或截石位，局部消毒，局麻擴肛后，用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在肛鏡下，用組織鉗夾住息肉輕輕拉出肛外，用圓針絲線在息肉基底貫穿結(jié)扎，然后切除息肉。

電烙法

適應(yīng)證：適用于較高位的小息肉。

操作：膝胸位或俯臥位，在肛鏡或乙狀結(jié)腸下找到息肉，直接用電灼器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部。但須注意，切勿燒灼過深，以免引起腸穿孔。術(shù)后臥床休息1小時，1周后復查。如脫落不全，可電灼第二次。

肛隱窩炎

肛隱窩炎的并發(fā)癥

肛隱窩炎是肛隱窩、肛門瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因，因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義。

肛隱窩

肛隱窩炎的病因病機、主要癥狀及手術(shù)治療的適應(yīng)證

病因病機 多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味、辛辣炙焯;或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部;或因腸燥便秘，破損染毒而成。

主要癥狀 自覺肛門部不適，排便時因糞便壓迫肛隱窩，可感覺肛門疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，?？沙霈F(xiàn)不排便時的短時間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常伴便秘，糞便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢。

手術(shù)治療的適應(yīng)證

切開引流術(shù)

適應(yīng)證：單純肛隱窩炎或膿者;或有隱性瘺管者。

操作方法 肛門部皮膚常規(guī)消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或側(cè)臥位，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，沿肛隱窩作縱行切口，使引流通暢。術(shù)后每天便后坐浴、換藥。

切除術(shù)

適應(yīng)證：本病伴肛乳頭肥大者。

操作方法：準備同上，在雙葉肛門鏡下，暴露病灶，將肛竇、肛門瓣作縱行切口，并剝離至肛乳頭根部，用止血鉗夾住肛乳頭基底部，貫穿結(jié)扎切除。

肛 癰

肛癰的定義及病因病機

肛癰的定義 肛管直腸周圍間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的肛門直腸周圍膿腫。

病因病機 多因過食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊阻肛門;或肛門破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。

肛癰的診斷

臨床表現(xiàn) 發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、倦怠等全身癥狀。

肛門旁皮下膿腫 發(fā)生于肛門周圍的皮下組織內(nèi)，局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動感，全身癥狀輕微。

坐骨直腸間隙膿腫 發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，而后局部癥狀加劇，肛門有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走時疼痛加劇，甚則坐臥不安。肛門指診，患側(cè)飽滿，有明顯壓痛和波動感。

骨盆直腸間隙膿腫 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隱，局部癥狀不明顯，有時僅有直腸下墜感，但全身癥狀明顯。肛門指診，可觸及患側(cè)直腸壁處隆起、壓痛及波動感。

直腸后間隙膿腫 癥狀與骨盆直腸間隙膿腫相同，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部可產(chǎn)生鈍痛，并可放射至下肢，在尾骨與肛門之間有明顯的深部壓痛。肛門指診，直腸后方腸壁處有觸痛、隆起和波動感。

本病約5～7天成膿，若成膿期逾月，潰后膿出灰色稀薄，不臭或微臭，無發(fā)熱或低熱，考試慮結(jié)核性膿腫。

實驗室和其他輔助檢查

血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞可有不同程度的增加。

超聲波檢查：有助于了解肛癰的大小、位置及與肛門括約肌和肛提肌的關(guān)系。

肛癰的治療

辨證論治

熱毒蘊結(jié)證

證候：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，皮膚焮熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒。

方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。若有濕熱之象，如舌苔黃膩、脈滑數(shù)等，可合用萆薢滲濕湯。

火毒熾盛證

證候：肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。

治法：清熱解毒透膿。

方藥：透膿散加減。

陰虛毒戀證

證候：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時間長，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜汗。舌紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。

方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。肺虛者，加沙參、麥冬;脾虛者，加白術(shù)、山藥、扁豆;腎虛者，加龜板、玄參，生地改熟地。

外治

初起 實證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸;虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。

成膿 宜早期切開引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。

潰后 用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成瘺者，按肛漏處理。

手術(shù)方法

膿腫一次切開法

適應(yīng)證：淺部膿腫。

操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于膿腫處切口，切口呈放射狀，長度應(yīng)與膿腫等長，使引流通暢，同時尋找齒線處感染的肛隱窩或內(nèi)口，將切口與內(nèi)口之間的組織切開，并搔刮清除，以避免形成肛漏。

一次切開掛線法

適應(yīng)證：高位膿腫，如由肛隱窩感染而致坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫及馬蹄形膿腫等。

操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于膿腫波動明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴大成梭形(可切取膿腔壁送病理檢查)。然后用球頭探針，自膿腫切口探人并沿膿腔底部輕柔地探查內(nèi)口，另一食指伸入肛內(nèi)引導協(xié)助尋找內(nèi)口，探通內(nèi)口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結(jié)扎于球頭部，通過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端收攏，并使之有一定張力后結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)填以紅油膏紗條，外敷紗布，寬膠布固定。

分次手術(shù) 適用于體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深部膿腫。切口應(yīng)在壓痛或波動明顯部位，盡可能靠近肛門，切口呈弧狀或放射狀，須有足夠長度，用紅油膏紗條引流，以保持引流通暢。待形成肛漏后，再按肛漏處理。病變炎癥局限和全身情況良好者，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，可采用切開掛線法，以免二次手術(shù)。

術(shù)后處理 酌情應(yīng)用清熱解毒、托里排膿的中藥或抗生素，以及緩瀉劑。術(shù)后每次便后用苦參湯坐浴，換藥。掛線者，一般約10天自行脫落，可酌情緊線或剪除，此時創(chuàng)面已修復淺平，再經(jīng)換藥后，可迅速愈合，無肛門失禁等后遺癥。各種方式的手術(shù)后，須注意有無高熱、寒戰(zhàn)等，如有則應(yīng)及時處理。

手術(shù)中的注意事項

定位要準確。一般在膿腫切開引流前應(yīng)先穿刺，待抽出膿液后，再行切開引流。

切口：淺部膿腫可行放射狀切口，深部膿腫應(yīng)行弧形切口，避免損傷括約肌。

引流要徹底：切開膿腫后要用手指去探查膿腔，分開膿腔內(nèi)的纖維間隔以利引流。

預(yù)防肛漏形成。術(shù)中應(yīng)切開原發(fā)性肛隱窩炎(即內(nèi)口)，可防止肛漏形成。

肛 漏

肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。肛漏多是肛癰的后遺癥。臨床上分為化膿性或結(jié)核性兩類。其特點是以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。

肛漏的病因病機

肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏;亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期即為肛瘺。

肛漏的診斷與分類

臨床表現(xiàn)

肛漏的主要癥狀 本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見。通常有肛癰反復發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。

流膿：局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。

疼痛：當瘺管通暢時，一般不覺疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或有寒熱;若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時疼痛加劇。

瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕瘡。

查體 肛門視診可見外口，外口凸起較小者多為化膿性;外口較大，凹陷，周圍皮膚暗紫，皮下有穿鑿性者，考試慮復雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探針探查，?？烧业絻?nèi)口。

分類

單純性肛漏：指肛門旁皮膚僅有一個外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為完全漏，又叫內(nèi)外漏;若只有外口下連瘺管，而無內(nèi)口者，稱為單口外漏，又叫外盲漏;若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無外口的，稱為單口內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。

復雜性肛漏：指在肛門內(nèi)、外有三個以上的開口;或管道穿通兩個以上間隙;或管道多而支管橫生;或管道繞肛門而生，形如馬蹄者，稱為馬蹄形肛漏。

肛漏的發(fā)展規(guī)律 將肛門兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫一條橫線，當漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行;如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。

實驗室和其他輔助檢查

X線碘油造影術(shù)：可顯示漏管走行、深淺、有無分枝及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。

鑒別診斷

肛門部化膿性汗腺炎 是皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病，?？稍诟刂芷は滦纬陕┕芗巴饪凇⒘髂?，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無內(nèi)口。

骶前畸胎瘤潰破 骶前畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青壯年時期發(fā)病，初期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾骨前有外口，但肛門指診?？捎|及骶前有囊性腫物感，而無內(nèi)口。手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。

肛漏的掛線療法和切開療法的適應(yīng)證、禁忌證及治療原理

切開療法

適應(yīng)證：低位單純性肛漏和低位復雜性肛瘺，對高位肛瘺切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。

禁忌證：肛門周圍有皮膚病患者;漏管仍有釀膿現(xiàn)象存在者;有嚴重的肺結(jié)核病、梅毒等，或極度虛弱者;有癌變者。

治療原理：該法是將漏管全部切開，必要時可將漏管周圍的瘢痕組織作適當修剪，使之引流通暢，創(chuàng)口逐漸愈合。手術(shù)成敗的關(guān)鍵，在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除，否則刨口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又會復發(fā)。

掛線療法 本療法具有操作簡便、引流通暢、瘢痕小，對肛門功能無影響等優(yōu)點。

適應(yīng)證：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏;亦作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。

禁忌證：同切開法。

治療原理：在于利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道，給斷端以生長和周圍組織產(chǎn)生炎癥黏連的機會，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起的肛門失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。

肛漏手術(shù)注意事項

探針由外口探入時，不能用力，以免造成假道。

如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，即先切開外括約肌皮下部淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這樣可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)，而造成失禁。如肛管直腸環(huán)已纖維化者，也可一次全部切開無須掛線。

漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。

高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。

肛 裂

肛裂的定義與病因病機

肛裂的定義 肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。中醫(yī)將本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。

肛裂的病因病機《醫(yī)宗金鑒》說： “肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也?！惫赎幪摻蚍Γ驘峤Y(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。

肛裂的主要癥狀與分類

主要癥狀

疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時，肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛。

出血 大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。

便秘 病人多數(shù)有習慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。

肛裂的分類

早期肛裂 發(fā)病時間較短，僅在肛管皮膚見一個小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。

陳舊性肛裂 裂口邊緣變硬變厚，裂口周圍組織發(fā)炎、充血、水腫及結(jié)締組織增生，形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊性肛裂的特征。

肛裂的辨證論治

內(nèi)治

血熱腸燥證

證候：大便兩三日一行，質(zhì)干硬，便時肛門疼痛、滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃。舌偏紅，脈弦數(shù)。

治法：清熱潤腸通便。

方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸。

陰虛津虧證

證候：大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時疼痛點滴下血，裂口深紅?？诟裳试?，五心煩熱。舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱潤腸。

方藥：潤腸湯。

氣滯血瘀證

證候：肛門刺痛明顯，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗，舌紫黯，脈弦或澀。

治法：理氣活血，潤腸通便。

方藥：六磨湯加紅花、桃仁、赤芍等。

肛裂手術(shù)治療的不同方法及其適應(yīng)證

擴肛法

適應(yīng)證：適用于早期肛裂，無結(jié)締組織外痔、肛乳頭肥大等合并癥者。

切開療法

適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。

肛裂側(cè)切術(shù)

適應(yīng)證：適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下瘺等的陳舊性肛裂。

縱切橫縫法

適應(yīng)證：適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者。

脫 肛

脫肛的定義及病因病機

脫肛的定義 脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門外的一種疾病。其特點是以直腸黏膜及直腸反復脫出肛門外伴肛門松弛。相當于西醫(yī)的直腸脫垂。

脫肛的病因病機 小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢、習慣性便秘、長期咳嗽均易導致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向外脫出。

脫肛的癥狀與分類

癥狀 脫肛又稱為直腸脫垂。多見于幼兒、老年人、久病體弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。

分類 直腸脫垂可分為三度：

一度脫垂 為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長3～5 cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行回納。

二度脫垂 為直腸全層脫出，脫出物長5～1Ocm，呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時需用手回復。

三度脫垂 直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門松弛無力。

一度直腸黏膜脫垂與內(nèi)痔脫出的鑒別

應(yīng)與Ⅰ度直腸脫垂鑒別。內(nèi)痔脫出時痔核分顆脫出，無環(huán)狀黏膜皺襞，黯紅色或青紫色，容易出血。

脫肛的內(nèi)治法

脾虛氣陷證 便時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚則頭昏耳鳴，腰膝酸軟。舌淡、苔薄白，脈細弱。

治法：補氣升提，收斂固澀。

方藥：補中益氣湯加減。脫垂較重，不能自行還納者，宜重用升麻、柴胡、黨參、黃芪;腰酸耳鳴者，加山萸肉、覆盆子、訶子。

濕熱下注證 肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：萆薢滲濕湯加減。出血多者，加地榆、槐花、側(cè)柏炭。

脫肛的其他療法

熏洗 以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗，每天2次。

外敷 五倍子散或馬勃散外敷。

注射法 將藥液注入直腸黏膜下層或直腸周圍，使分離的直腸黏膜與肌層黏連固定，或使直腸與周圍組織黏連固定。

黏膜下注射法 此法分為黏膜下層點狀注射法和柱狀注射法兩種。

適應(yīng)證：一、二度直腸脫垂，以一度直腸脫垂效果zui好。

禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。

藥物：6%～8%明礬溶液。

操作方法：點狀注射，取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，將直腸黏膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上1cm，環(huán)形選擇2～3個平面，或縱行選擇4～6行。每個平面或每行選擇4～6點，各點距離相互交錯，每點注藥O.2～0.3ml，不要過深刺人肌層，或過淺注入黏膜內(nèi)，以免無效或壞死。總量一般為6～1Oml，注射完畢，用塔形紗布壓迫固定。柱狀注射，在暴露肛外直腸黏膜3、6、9、12點齒線上1cm，黏膜下層作柱狀注射。長短視脫出長度而定，每柱藥量2～3ml，注射完畢，送回肛內(nèi)。注射當天適當休息，不宜劇烈活動。流質(zhì)飲食，控制大便1～3天。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7～10天后再注射1次。

直腸周圍注射法

適應(yīng)證：二、三度直腸脫垂。

禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥。

藥物：6%～8%明礬溶液。

術(shù)前準備：術(shù)前晚上和術(shù)前各灌腸1次。

操作方法：麻醉后，取截石位。局部和肛內(nèi)消毒，術(shù)者戴無菌手套，選定在距離肛緣1.5 cm，3、6、9三個進針點，然后用細長腰穿針頭和20ml注射器，吸入注射藥液，選3點處刺入皮膚、皮下，進入坐骨直腸窩，大約進入4～5cm，針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌，進入骨盆直腸間隙。此時，另一手食指伸入直腸內(nèi)，仔細尋摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準，然后緩慢注入藥物6～8 ml，使藥液呈扇形均勻散開。用同法注射對側(cè)，zui后在6點處注射，沿直腸后壁進針，刺入4～5cm，到直腸后間隙，注藥4～5 ml，三點共注射藥量1 6～20ml。注射完畢，局部消毒后，用無菌紗布覆蓋。臥床休息，控制大便3天。注射后1～3小時內(nèi)肛門周圍脹痛，一般可自行緩解。術(shù)后2～3天，有時有低熱，如不超過38℃，局部無感染者為吸收熱，可不予特殊處理。如超過38℃，局部有紅、腫等感染性炎癥改變時，應(yīng)給予抗生素治療。

針灸

體針及電針 取穴長強、百會、足三里、承山、八髎、提肛穴。

梅花針 在肛門周圍外括約肌部位點刺。

此外，還有直腸瘢痕支持固定術(shù)、肛門緊縮術(shù)和直腸懸吊術(shù)等手術(shù)方法。

鎖肛痔

鎖肛痔的主要癥狀及常用檢查方法

鎖肛痔是發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，腫瘤阻塞，肛門狹窄，排便困難，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。相當于西醫(yī)的肛管直腸癌。本病的發(fā)病年齡多在40歲以上，偶見于青年人。

主要癥狀 初期表現(xiàn)為直腸黏膜或肛門皮膚一突起小硬結(jié)，無明顯癥狀，病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)一系列改變。

便血 是直腸癌zui常見的早期癥狀。大便帶血，血為鮮紅或暗紅，量不多，常同時伴有黏液，呈持續(xù)性，此時常被誤認為“痔瘡”。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有里急后重，排便不盡感，糞便中有血、膿、黏液，并有特殊的臭味。

排便習慣改變 也是直腸癌常見的早期癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，便意頻繁，便不盡感等。有時為便秘，同時肛門內(nèi)有不適或下墜感。

大便變形 病程后期因腸腔狹窄，糞便少，大便形狀變細、變扁，并出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音亢進等腸梗阻征象。

轉(zhuǎn)移征象 首先是直接蔓延，后期穿過腸壁，侵入膀胱、陰道壁、前列腺等鄰近組織，若侵及膀胱、尿道時有排尿不暢及尿痛、尿頻。侵及骶前神經(jīng)叢時，在直腸內(nèi)或骶骨部可有劇烈持續(xù)性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可經(jīng)淋巴向上輕移至沿直腸上靜脈走行的淋巴結(jié)。約10%～15%的患者在確診時癌癥已經(jīng)過門靜脈血行轉(zhuǎn)移至肝臟，出現(xiàn)肝腫大、腹水和黃疸等。

晚期患者可出現(xiàn)食欲不振，全身衰弱無力，貧血，極度消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

檢查方法

指診 肛管癌較少見，早期腫塊較小，可活動，呈現(xiàn)疣狀。進一步發(fā)展，在肛門部可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質(zhì)硬，并可能有衛(wèi)星轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

直腸指檢是診斷直腸癌的zui重要的方法。80%的直腸癌位于手指可觸及的部位，腫瘤較大時指檢可以清楚捫到腸壁上的硬塊、巨大潰瘍或腸腔狹窄。退指后可見指套上染有血、膿和黏液。指檢發(fā)現(xiàn)癌腫時要捫清大小、范圍、部位和固定程度，以便決定治療方法。

直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 對所有指檢可疑或已明確無疑的直腸癌均應(yīng)進行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到直腸內(nèi)病變的范圍，更重要的是取活組織進行病理檢查，以確定診斷。

鋇劑灌腸檢查 可以發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄或鋇影殘缺等。為排除結(jié)腸中多發(fā)性原發(fā)癌，應(yīng)常規(guī)進行鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影術(shù)。

其他檢查 直腸下端癌腫較大時，女性患者應(yīng)行陰道及雙合診檢查，男性患者必要時應(yīng)行膀胱鏡檢查。疑有肝轉(zhuǎn)移時應(yīng)行B型超聲檢查、CT或同位素掃描。直腸癌腫侵及肛管而有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)將淋巴結(jié)切除活檢。

鎖肛痔的治療原則

本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早采取根治性手術(shù)治療，根據(jù)情況術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥療法、放療或化療可以提高療效。

以上是關(guān)于2021中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)外科學考點：肛門直腸疾病。更多關(guān)于2021中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習和資料，詳情關(guān)注昭昭醫(yī)考官網(wǎng)中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試欄目!

免責聲明：本站所提供的內(nèi)容均來源于網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)問題，請聯(lián)系本站管理員予以更改或刪除。