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周圍性血管疾病
大腿腫脹
股骨腫脹的含義和特點(diǎn)
大腿腫脹的含義
股骨腫脹是指深靜脈血液異常凝固,引起靜脈阻塞和血液回流障礙。相當(dāng)于西醫(yī)的深血栓性靜脈炎。
股骨腫脹的發(fā)病特點(diǎn)
肢體腫脹、疼痛、局部皮膚溫度升高和淺靜脈擴(kuò)張,通常發(fā)生在下肢髂股靜脈和股腘靜脈,可并發(fā)肺栓塞和肺梗死,危及生命。
股骨腫脹的病因和發(fā)病機(jī)制
本病的病因主要是外傷或產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床所致,導(dǎo)致四肢氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,瘀血阻絡(luò),血液循環(huán)受阻,水液外溢,積濕。
西醫(yī)認(rèn)為血流緩慢、靜脈壁結(jié)構(gòu)改變、血液成分改變是靜脈血栓形成的三大因素。外傷、手術(shù)、分娩、腫瘤都可以直接誘發(fā)這種疾病。
股骨腫脹的診斷
臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為肢體水腫、疼痛、淺靜脈曲張,并可能伴有腿部色素沉著、皮炎、疥瘡等。由于靜脈阻塞部位不同,臨床表現(xiàn)也不同。
下肢深靜脈血栓形成引起的肢體疼痛是醉的主要臨床癥狀之一。腫脹受限,主要在腳踝和腿部,行走時(shí)加重,休息或躺下后緩解。
突然廣泛的髂股靜脈血栓形成和單側(cè)下肢腫脹是本病的臨床特點(diǎn)。一般患肢周長(zhǎng)可以比健側(cè)粗5 ~ 8 cm。疼痛的性質(zhì)是脹痛,可位于整個(gè)下肢,特別是患肢的髂窩和股三角區(qū),甚至同側(cè)下背部或會(huì)陰。在疾病的早期,淺靜脈呈網(wǎng)狀擴(kuò)張。后期發(fā)現(xiàn)患肢下腹部、臀部、會(huì)陰靜脈曲張。
混合深靜脈血栓形成是指起源于小腿肌肉中腓腸靜脈叢,順行生長(zhǎng),擴(kuò)散延伸至整個(gè)下肢靜脈干,或從原發(fā)性髂股靜脈血栓反向延伸至整個(gè)下肢靜脈的血栓形成。臨床上這叫混合型。其臨床表現(xiàn)以下肢深靜脈和髂股靜脈血栓形成為特征。
深靜脈血栓形成后遺癥是指肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。由遠(yuǎn)端靜脈高壓和由于血液回流障礙或血栓的機(jī)械再通而導(dǎo)致的深靜脈血栓形成后期的血瘀引起。
實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查
放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、放射性核素靜脈造影術(shù)、多普勒血流和容積描記術(shù)是無創(chuàng)方法,有助于確定患肢的血液回流和供血狀況。靜脈造影術(shù)可以直接對(duì)靜脈進(jìn)行可視化,判斷是否有血栓及其范圍、形態(tài)、側(cè)支循環(huán),不僅有助于明確診斷,還有助于直接觀察治療效果。
股骨腫脹辨證論治
辨證論治
內(nèi)部治理
濕熱下注證
證:病急,下肢腫脹厚,局部發(fā)熱,紅腫疼痛,活動(dòng)受限,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。
治療:清熱利濕,活血化瘀。
代表:四妙永安湯加減。
血瘀證
證型:下肢腫脹,皮膚暗紫色,觸痛固定,四肢靜脈膨出,舌暗或瘀斑,苔白脈弦。
治療:活血化瘀,通絡(luò)止痛。
代表方:加味活血通脈湯。
氣虛濕阻證
綜合征:下肢腫脹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),變成li
慢性期,患肢可趁熱用中藥湯劑沖服,活血止痛散每日1次,每次30 ~ 60分鐘。
其他療法
西醫(yī)治療深靜脈血栓主張?jiān)缙?72小時(shí)內(nèi))手術(shù)取栓、溶栓、抗凝、抗聚集、降粘、擴(kuò)血管。急性肺栓塞,大腿疼痛性白腫,大腿挫傷,應(yīng)積極中西醫(yī)結(jié)合治療。此外,植入下腔靜脈濾器是近年來預(yù)防肺栓塞的常用方法之一。
血栓性淺靜脈炎
血栓性淺靜脈炎的病因和發(fā)病機(jī)制
疾病的原因
本病主要由濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕郁滯、痰瘀互結(jié)、脾虛失運(yùn)、血管創(chuàng)傷等因素引起,導(dǎo)致血流不暢、脈滯。
發(fā)病機(jī)理
病外由濕邪所致,濕熱蘊(yùn)結(jié),寒凝,兼內(nèi)濕,困脾生痰,為病標(biāo);經(jīng)絡(luò)受損、氣血不暢、絡(luò)脈不通是疾病的根源。
血栓性淺靜脈炎的臨床表現(xiàn)及常見類型
臨床表現(xiàn)
最常見的疾病是肌腱腫瘤晚期,最常見的部位是四肢(尤其是下肢),其次是胸腹壁。
初期(急性期)淺靜脈和(靜脈)徑出現(xiàn)線狀柱狀,患部疼痛,皮膚發(fā)紅,摸起來較硬,觸診發(fā)熱,壓痛明顯,四肢沉重。一般沒有全身癥狀。
后期(慢性期)患處有一根繩子,呈黃棕色,像弓弦,可引起壓痛或結(jié)節(jié)潰爛形成疥瘡。
常見類型
下肢淺血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)以嘴多見,下肢多于上肢。臨床上,涉及淺靜脈,沿著患病靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅和燒灼感。結(jié)節(jié)或硬索??捎|及,有明顯壓痛。
胸腹壁淺靜脈炎,通常為長(zhǎng)度10 ~ 20 cm的索狀硬物,皮膚發(fā)紅,稍有刺痛。四肢活動(dòng)時(shí),局部可能有牽拉痛。當(dāng)用手按壓臍帶兩端時(shí),皮膚上可能會(huì)出現(xiàn)凹陷的淺槽,在炎癥消退后留下皮膚色素沉著。一般沒有系統(tǒng)性的表現(xiàn)。
游走性淺血栓性靜脈炎多發(fā)生在肢體,即淺靜脈血栓性炎癥為游走性。當(dāng)一個(gè)炎癥性硬結(jié)消失時(shí),其他部位的淺表靜脈出現(xiàn)病變,表現(xiàn)為游走、間歇性和反復(fù)發(fā)作。
辨證治療淺表血栓性靜脈炎
內(nèi)部治理
濕熱瘀阻證
證候:患肢腫脹發(fā)熱,皮膚紅腫疼痛,畏寒發(fā)熱,或有條索;或微惡寒發(fā)熱;黃膩或厚膩苔,脈滑。
治療:清熱利濕,解毒通絡(luò)。
代表:二妙散合陳印赤豆湯。
血瘀濕阻證
綜合征:患肢疼痛、腫脹和皮膚色紅紫,活動(dòng)后則甚,小腿部擠壓刺痛,或見條索狀物,按之柔韌或似弓弦;舌有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉細(xì)或沉澀。
治法:活血化瘀,行氣散結(jié)。
代表方:活血通脈湯加減。
肝郁蘊(yùn)結(jié)證
證候:胸腹壁有條索狀物,固定不移,刺痛,脹痛,或牽掣痛;伴胸悶、噯氣等;舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔薄,脈弦或弦澀。
治法:疏肝解郁,活血解毒。
代表方:柴胡清肝湯或復(fù)元活血湯。
外治
初期 可用消炎軟膏或金黃散軟膏外敷,每日換藥1次。局部紅腫漸消,可選用拔毒膏貼敷。
后期 可用熏洗療法:當(dāng)歸尾12g、白芷9g、羌活9g、獨(dú)活9g、桃仁9g、紅花12g、海桐皮9g、威靈仙12g、生艾葉15 g、生姜60g,水煎后熏洗。有活血通絡(luò),疏風(fēng)散結(jié)之功。
筋 瘤
筋瘤的定義與特點(diǎn)
定義
筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起狀如蚯蚓、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。
特點(diǎn)
筋瘤者,堅(jiān)而色紫,壘壘青筋,盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。由于長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作,勞倦傷氣,或多次妊娠等,使筋脈結(jié)塊成瘤。
筋瘤的治療方法
辨證論治
內(nèi)治
勞倦傷氣證
證候:久站久行或勞累時(shí)瘤體增大,下墜不適感加重;常伴氣短乏力,脘腹墜脹,腰酸;舌淡,苔薄白,脈細(xì)緩無力。
治法:補(bǔ)中益氣,活血舒筋。
代表方:補(bǔ)中益氣湯加減。
寒濕凝筋證
證候:瘤色紫暗,喜暖,下肢輕度腫脹;伴形寒肢冷,口淡不渴,小便清長(zhǎng);舌淡暗,苔白膩,脈弦細(xì)。
治法:暖肝散寒,益氣通脈。
代表方:暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。
外傷瘀滯證
證候:青筋盤曲,狀如蚯蚓,表面色青紫,患肢腫脹疼痛;舌有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。
治法:活血化瘀,和營(yíng)消腫。
代表方:活血散瘀湯加減。
外治 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎,有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者,參考有關(guān)章節(jié)治療。
其他療法
手術(shù)療法 凡是診斷明確的筋瘤,無手術(shù)禁忌證者,都可手術(shù)治療。
硬化劑注射療法 適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張,亦可作為手術(shù)的輔助療法,處理殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈。
臁 瘡
臁瘡的病因病機(jī)
本病多由久站或過度負(fù)重而致小腿筋脈橫解,青筋顯露,瘀停脈絡(luò),久而化熱,或小腿皮膚破損染毒,濕熱下注而成,瘡口經(jīng)久不愈。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。
臁瘡的局部辨證
根據(jù)臁瘡的局部特點(diǎn)臨床中將其分為結(jié)核性、放射性、瘀滯性等范疇,本病的后期如果經(jīng)久不愈,則有發(fā)生惡變的可能。
臁瘡的內(nèi)、外治療原則
內(nèi)治
濕熱下注證
證候:小腿青筋怒張,局部發(fā)癢,紅腫,疼痛,繼則破潰,滋水淋漓,瘡面腐暗;伴口渴,便秘,小便黃赤;苔黃膩,脈滑數(shù)。
治法:清熱利濕:和營(yíng)解毒。
代表方:二妙丸合五神湯加減。
氣虛血瘀證
證候:病程日久,瘡面蒼白,肉芽色淡,周圍皮色黑暗、板硬;肢體沉重,倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑,苔白,脈細(xì)澀無力。
治法:益氣活血,祛瘀生新。
代表方:補(bǔ)陽還五湯合四妙湯加減。
外治
初期 局部紅腫,潰破滲液較多者,宜用洗藥。如馬齒莧60g,黃柏20g,大青葉30g,煎水溫濕敷,日 3~4次。局部紅腫,滲液量少者,宜金黃膏薄敷,日1次。亦可加少量九一丹撒布于瘡面上,再蓋金黃膏。
后期 久不收口,皮膚烏黑,瘡口凹陷,瘡面腐肉不脫,時(shí)流污水,用八二丹麻油調(diào)后,攤貼瘡面,并用繃帶纏縛,每日換藥。腐肉已脫,露新肉者,用生肌散外蓋生肌玉紅膏。周圍有濕疹者,用青黛散調(diào)麻油蓋貼。
脫 疽
脫疽的定義、特點(diǎn)與病因病機(jī)
定義
脫疽是指發(fā)于四肢末端,嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病,又稱脫骨疽。
特點(diǎn)
其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端,以下肢多見,初起患肢末端發(fā)涼、怕冷,蒼白,麻木,可伴間歇性跛行,繼則疼痛劇烈,日久患趾(指)壞死變黑,甚至趾(指)節(jié)脫落。部分患者起病急驟,進(jìn)展迅速,預(yù)后嚴(yán)重,需緊急處理。
病因病機(jī)
病因 脾氣不健,腎陽不足,又加外受寒凍,寒濕之邪入侵而發(fā)病。本病的發(fā)生還與長(zhǎng)期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。
病機(jī) 脾氣不健,化生不足,氣血虧虛,氣陰兩傷,內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑,外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足,不能溫養(yǎng)四肢,復(fù)受寒濕之邪,則氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞,不通則痛,四肢氣血不充,失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁,壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn),則郁而化熱,濕熱浸淫,則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰,陰虛火旺,病久可致陰血虧虛,肢節(jié)失養(yǎng),壞疽脫落。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本,寒濕外傷為標(biāo),氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。
脫疽的診斷與鑒別診斷
診斷
臨床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié),以20~40歲男性多見;常先一側(cè)下肢發(fā)病,繼而累及對(duì)側(cè),少數(shù)患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。本病病程較長(zhǎng),常在寒冷季節(jié)加重,治愈后又可復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病的發(fā)展過程,臨床一般可分為三期。
一期(局部缺血期):患肢末端發(fā)涼,怕冷,麻木,酸痛,間歇性跛行。患肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮,皮膚干燥,皮溫稍低于健側(cè),皮膚指壓試驗(yàn)可見充盈緩慢,足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。
二期(營(yíng)養(yǎng)障礙期):患肢發(fā)涼,怕冷,麻木,墜脹疼痛,間歇性跛行加重,并出現(xiàn)靜息痛?;贾∪饷黠@萎縮,皮膚干燥,汗毛脫落,趾甲增厚且生長(zhǎng)緩慢,皮膚蒼白或潮紅或紫紺,患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
三期(壞死期或壞疽期):壞疽可先為一趾或數(shù)趾,逐漸向上發(fā)展,合并感染時(shí),足趾紫紅腫脹、潰爛壞死,呈濕性壞疽,或足趾發(fā)黑,干癟,呈干性壞疽。病程日久,患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦,甚則壯熱神昏。
根據(jù)肢體壞死的范圍,將壞疽分為3級(jí):1級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位,2級(jí)壞疽局限于足跖部位,3級(jí)壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。
輔助檢查 肢體動(dòng)脈彩色多普勒超聲、血流圖、甲皺微循環(huán)、計(jì)算機(jī)掃描血管三維成像(CTA)、動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查及血脂、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查,可以明確診斷,并有助于鑒別診斷,了解病情嚴(yán)重程度。
鑒別診斷
脫疽相關(guān)疾病的臨床鑒別
脈管炎動(dòng)脈硬化型閉塞癥糖尿病足血栓閉塞癥
發(fā)病年齡40歲以上40歲以上60-40歲
淺靜脈炎無無游走性
高血壓大部分有大部分有極少
冠心病有可有可無無
血脂升高多數(shù)升高基本正常
血糖、尿糖正常血糖高、尿糖陽性正常
受累血管大、中動(dòng)脈大、微血管中、小動(dòng)脈
雷諾綜合征(肢端動(dòng)脈痙攣癥) 多見于青年女性;上肢較下肢多見,好發(fā)于雙手;每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白,繼而紫紺、潮紅,zui后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象),患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常,一般不出現(xiàn)肢體壞疽。
脫疽的辨證論治
內(nèi)治
寒濕阻絡(luò)證
證候:患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸脹疼痛,多走則疼痛加劇,稍歇痛減,皮膚蒼白,觸之發(fā)涼,跌陽脈搏動(dòng)減弱;舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。
治法:溫陽散寒,活血通絡(luò)。
代表方:陽和湯加減。
血脈瘀阻證
證候:患趾(指)酸脹疼痛加重,夜難人寐,步履艱難,患趾(指)皮色暗紅或紫暗,下垂更甚,皮膚發(fā)涼干燥,肌肉萎縮,趺陽脈搏動(dòng)消失;舌暗紅或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。
治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。
代表方:桃紅四物湯加減。
濕熱毒盛證
證候:患肢劇痛,日輕夜重,局部腫脹,皮膚紫暗,浸淫蔓延,潰破腐爛,肉色不鮮;身熱口干,便秘溲赤;舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。
治法:清熱利濕,解毒活血。
代表方:四妙勇安湯加減。
熱毒傷陰證
證候:皮膚干燥,毫毛脫落,趾(指)甲增厚變形,肌肉萎縮,趾(指)呈干性壞疽;口干欲飲,便秘溲赤;舌紅,苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。
治法:清熱解毒,養(yǎng)陰活血。
代表方:顧步湯加減。
氣陰兩虛證
證候:病程日久,壞死組織脫落后瘡面久不愈合,肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力,口渴不欲飲,面色無華,形體消瘦,五心煩熱;舌淡尖紅,少苔,脈細(xì)無力。
治法:益氣養(yǎng)陰。
代表方:黃芪鱉甲湯加減。
外治
未潰者 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當(dāng)歸15 g,獨(dú)活30g,桑枝30g,威靈仙30g,煎水熏洗,每日1次;或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末,蜜調(diào),敷于患足涌泉穴,每日換藥1次,如發(fā)生藥疹即停用;或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿,每次20分鐘,每日2次。
已潰者 潰瘍面積較小者,可用上述中藥熏洗后,外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大,壞死組織難以脫落者,可先用冰片鋅氧油(冰片2g,氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮,按疏松程度,依次清除壞死痂皮,先除軟組織,后除腐骨,徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。
脫疽的其他療法
手術(shù)療法
壞死組織清除術(shù)(清創(chuàng)術(shù)) 待壞死組織與健康組織分界清楚,近端炎癥控制后,可行壞死組織清除術(shù),骨斷面宜略短于軟組織斷面,術(shù)后需每日局部換藥治療。
壞死組織切除縫合術(shù) 壞死組織與正常組織分界清楚,且近端炎癥控制,血運(yùn)改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。
截肢術(shù) 當(dāng)壞死延及足背及踝部,可行小腿截肢術(shù),壞疽發(fā)展至踝以上者,可行膝上截肢術(shù)。
植皮術(shù) 點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過大,難以自行愈合,但經(jīng)治療后血液循環(huán)改善,感染已被控制,肉芽新鮮者。
病因治療
動(dòng)脈硬化性閉塞癥 可應(yīng)用降血脂、降血壓藥物。
糖尿病足 積極控制血糖,規(guī)范治療,防治感染,促進(jìn)肢體血液循環(huán)的恢復(fù)。
其他治療
血運(yùn)重建術(shù) 采用動(dòng)脈切開取栓術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等開放手術(shù)或血管成形術(shù)(PTA)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等血管介入治療恢復(fù)肢體的血流,以改善肢體循環(huán),阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。
干細(xì)胞移植術(shù) 干細(xì)胞具有高度增殖和分化為體內(nèi)各種細(xì)胞的潛能。提取患者自身骨髓或外周血中的干細(xì)胞,注射人缺血肢體的肌肉中,對(duì)缺血肢體的血管新生具有一定的促進(jìn)作用。
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