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急性闌尾炎是最常見的外科疾病之一，在各種急腹癥中。它可以發(fā)生在任何年齡，尤其是年輕人，男性的發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載屬于腸癰范疇。該病的特點(diǎn)是右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱和右下腹壓痛。

[西醫(yī)病因?qū)W與病理學(xué)]

1.病因

急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)制往往很復(fù)雜，有三種學(xué)說：

(1)闌尾腔梗阻理論：闌尾腔細(xì)長，開口狹窄，容易因各種原因造成闌尾腔梗阻。

(2)細(xì)菌感染理論闌尾炎的病理改變?yōu)榧?xì)菌感染性炎癥，病原菌多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌。當(dāng)機(jī)體抵抗力較低時(shí)，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌直接侵入受傷的粘膜或細(xì)菌通過血液循環(huán)到達(dá)闌尾，造成炎癥。

(3)神經(jīng)反射理論該理論認(rèn)為闌尾炎的發(fā)病與神經(jīng)系統(tǒng)的活動密切相關(guān)。神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致消化道功能障礙，包括運(yùn)動功能障礙和血液供應(yīng)障礙，可加重管腔阻塞，削弱組織抵抗力，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。

這三個(gè)因素在急性闌尾炎的病程中會相繼出現(xiàn)，相互影響，互為因果。

2.病理

急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段會有不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型：

(1)急性單純性闌尾炎炎癥局限于闌尾粘膜和粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層和漿膜層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素滲出物。闌尾壁各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜上形成小潰瘍。

(2)化膿性闌尾炎炎癥發(fā)展至闌尾壁全層，闌尾腫脹明顯，漿膜充血嚴(yán)重，纖維素滲出物附著，與周圍組織或網(wǎng)膜粘連，腹腔內(nèi)有化膿性滲出物。此時(shí)闌尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤，壁內(nèi)形成膿腫，粘膜壞死或潰爛，腔內(nèi)充滿膿液。這種類型也叫蜂窩組織炎闌尾炎。

(3)壞疽或穿孔性闌尾炎病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁全層壞死，組織彈性變薄喪失，局部暗紫色或黑色，可局限于部分或累及整個(gè)闌尾，易破裂穿孔。闌尾腔內(nèi)膿呈暗褐色，有明顯氣味，闌尾周圍有膿性滲出。穿孔后感染的傳播可引起彌漫性腹膜炎、門靜脈炎、敗血癥等。

(4)闌尾周圍膿腫或壞疽性闌尾被網(wǎng)膜包裹或周圍腸粘連，膿液局限于右下腹形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。

【中醫(yī)病因病機(jī)】

1.飲食不佳

暴飲暴食，吃漿糊味濃，或吃冷，可損害脾胃功能，造成腸道功能障礙，傳導(dǎo)障礙，渣滓凝滯，濕熱生成，導(dǎo)致氣血瘀滯，癰積于腸道。

2.冷暖不適感

因?yàn)榱飧行?，外感邪入腸，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣血凝滯，熱郁。

3.糟糕的情緒

抑郁癥導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，腸輸失職，易產(chǎn)生食滯，痰瘀同治。

4.匆忙奔跑或摔倒受傷

由于過度勞累，或飽腹感后突然奔跑，inj

約70% ~ 80%的急性闌尾炎患者有這種典型的腹痛，通常始于上腹部或臍周，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時(shí)后甚至1 ~ 2天后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹。這種特征主要是由于早期炎癥僅侵犯闌尾粘膜和粘膜下層，刺激內(nèi)臟神經(jīng)，并反射性地引起臍上或臍周圍的疼痛。當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾漿膜時(shí)，刺激以體神經(jīng)為主的壁腹膜，引起闌尾所在的右下腹持續(xù)疼痛，可呈陣發(fā)性，逐漸加重。腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎的病理類型有關(guān)。單純性闌尾炎多為隱痛或隱痛，程度較輕;梗阻性化膿性闌尾炎通常是陣發(fā)性劇烈疼痛或脹痛;壞疽性闌尾炎始于持續(xù)性跳痛，劇烈，闌尾壞疽時(shí)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈疼痛。

(2)胃腸道癥狀

惡心和嘔吐經(jīng)常發(fā)生在疾病的早期。嘔吐物多為食物，多伴有便秘和食欲不振。盆腔位闌尾炎刺激直腸，急性腹瀉后可能引起腹瀉、重感。彌漫性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

(3)全身癥狀

早期一般不明顯，體溫正常或略有升高，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、出汗、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升至38 ~ 39時(shí)，要注意闌尾化膿、壞疽、穿孔的可能性。少數(shù)壞疽性闌尾炎或門靜脈炎可引起寒戰(zhàn)和高熱，體溫可達(dá)40以上。

2.主要標(biāo)志

(1)溫柔

闌尾炎最重要的特征是右下腹局部明顯壓痛。壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，但可隨闌尾和闌尾尖的位置而變化。即使在早期，疼痛仍處于反射性疼痛階段，闌尾處可能有局限性壓痛。炎癥逐漸加重，壓痛范圍也擴(kuò)大。

(2)反彈疼痛(Blumberg征)

是炎癥擴(kuò)散到壁腹膜的表現(xiàn)，化膿性闌尾炎時(shí)可出現(xiàn)，并隨著炎癥的加重而加重。將手指放在右下腹或腹部其他象限的闌尾上，逐漸慢慢壓縮至深部，然后迅速舉手放松。如果患者感到腹部劇烈疼痛，則為陽性。

(3)腹肌緊張

腹膜腔壁受刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度和范圍是區(qū)分不同類型闌尾炎的重要依據(jù)。急性單純性闌尾炎通常沒有腹肌緊張，而輕度化膿性闌尾炎可能有輕度腹肌緊張，而重度化膿性和壞疽性穿孔性闌尾炎有明顯的腹肌緊張。但需要注意的是，衰竭患者、老年人、兒童、孕婦、肥胖和盲腸后段闌尾炎患者的腹肌緊張度不明顯;對觸摸敏感的患者容易出現(xiàn)假性腹肌緊張，臨床上需要反復(fù)進(jìn)行細(xì)致輕柔的檢查，方能作出準(zhǔn)確的判斷。

(4)右下腹包塊

若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捆及痛性包塊，邊界不清且固定。

(5)下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷：

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)：一手按壓左下腹降結(jié)腸，另一手沿結(jié)腸逆行擠壓，如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽性，可提示闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(yàn)(Psoas征)：患者左側(cè)臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見于盲腸后位闌尾炎。

③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(Obturator征)：患者平臥，將右髖和右膝屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌，如右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內(nèi)肌，為盆腔位闌尾炎。

④直腸指診：直腸右側(cè)前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動感，提示有盆腔膿腫。

⑤經(jīng)穴觸診：在急性闌尾炎的病人中，約60%～80%會出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側(cè)明顯而多見。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1.血常規(guī)

多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例也有不同程度的升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在10×109/L～15×109/L之間，當(dāng)出現(xiàn)闌尾穿孔合并腹膜炎或門靜脈炎時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×109/L以上。

2.尿常規(guī)

由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞與白細(xì)胞，但應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。

3.其他輔助檢查

如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)可參考應(yīng)用。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性壓痛的典型闌尾炎的特點(diǎn)，一般即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體檢，輔以化驗(yàn)及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。

特殊類型急性闌尾炎的診斷：

(1)小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時(shí)，病情發(fā)展快且較為嚴(yán)重。腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。病人高熱、惡心嘔吐出現(xiàn)早而頻，?？梢鹈撍退嶂卸?。

(2)老年人急性闌尾炎因老年人對痛覺遲鈍，反應(yīng)性差，故癥狀和體征常常不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著;有時(shí)雖炎癥較重，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例仍可在正常范圍。闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。由于臨床表現(xiàn)和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應(yīng)警惕。

(3)妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見。其特點(diǎn)是隨著妊娠的月數(shù)增加而闌尾壓痛點(diǎn)不固定，腹肌緊張和壓痛均不踢顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

(4)異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內(nèi)、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

2.鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

多有上消化道潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，出現(xiàn)類似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜刺激征明顯，多有肝濁音界消失，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克，X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。必要時(shí)可行診斷性腹腔穿刺加以鑒別。

(2)急性胃腸炎

多有飲食不潔史，可出現(xiàn)與急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進(jìn)，一般無腹膜刺激征，大便檢查可有膿細(xì)胞及未消化食物。

(3)急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，或腹痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或其他部位淋巴結(jié)腫痛病史，早期即可有高熱、白細(xì)胞數(shù)增高，但腹痛、壓痛相對較輕且較廣泛，部位較闌尾點(diǎn)為高且接近內(nèi)側(cè)，在腸系膜區(qū)域內(nèi)有時(shí)可觸及腫大淋巴結(jié)。

(4)右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎

早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現(xiàn)右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，但常有右側(cè)胸痛及呼吸道癥狀，腹部無固定性顯著壓痛點(diǎn)。胸部聽診可聞及啰音、摩擦音、呼吸音減弱等陽性體征。胸部X線檢查有鑒別意義。

(5)急性膽囊炎、膽石病

右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲(Murphy)征陽性，部分病人可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)發(fā)生高位闌尾炎時(shí)，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點(diǎn)比正常降低時(shí)，應(yīng)注意鑒別。必要時(shí)可借助超聲波和X線等檢查。

(6)右側(cè)輸尿管結(jié)石

常突然出現(xiàn)劇烈絞痛，向會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，但腹部體征不明顯，有腎區(qū)叩擊痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛或肉眼血尿等癥狀，一般無發(fā)熱。X線攝片?？砂l(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。

(7)婦產(chǎn)科疾病

①宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部檢查時(shí)壓痛部位以下腹兩側(cè)為主，并有白帶增多，或陰道有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。盆腔B超、陰道檢查或肛門指診有助于診斷。⑧卵巢濾泡或黃體破裂和出血：卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)的中期;黃體破裂多在月經(jīng)中期以后下次月經(jīng)前14天以內(nèi)。臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，必要時(shí)行腹腔或陰道后穹隆穿刺。

【治療】

1.治療思路

急性闌尾炎的治療一般可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，但對于急性單純性闌尾炎或右下腹出現(xiàn)包塊即闌尾周圍膿腫者，采用中藥治療效果較好。六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的大法，清熱解毒、活血化瘀法的及早應(yīng)用可以縮短療程。

2.西醫(yī)治療

對診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流;對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺點(diǎn)。

3.中醫(yī)辨證論治

(1)瘀滯證

證候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按;伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱;苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑泄熱。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

常用藥物：大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤青皮枳實(shí)厚樸丹參赤芍

(2)濕熱證

證候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，右下腹可摸及包塊;壯熱，惡心納差，便秘或腹瀉;舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑泄熱，利濕解毒。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

常用藥物：大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤敗醬草白花蛇舌草蒲公英藿香佩蘭薏苡仁黃連黃芩生石膏

(3)熱毒證

證候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急;高熱不退或惡寒發(fā)熱，惡心納差，便秘或腹瀉;舌紅絳，苔黃厚，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法：通腑排毒，養(yǎng)陰清熱。

代表方劑：大黃牡丹湯合透膿散加減。

常用藥物：大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝紅藤黃芪當(dāng)歸穿山甲皂角刺元胡廣木香

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1.避免飲食不節(jié)和食后劇烈運(yùn)動，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

2.初期可根據(jù)食欲及病情給予清淡飲食。

3.臥床休息或半坐臥位。

4.保守治療癥狀消失后，仍需堅(jiān)持服藥。

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