已經(jīng)成功報名2021中西醫(yī)結(jié)合博士的考生，我們將重點復(fù)習(xí)考試大綱。在這里，2018中西醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師內(nèi)科測試中心：心臟瓣膜疾病-昭昭醫(yī)考官網(wǎng)整理了中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考點：心臟瓣膜疾病今天復(fù)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科知識：

心臟瓣膜疾病

西醫(yī)病因?qū)W與病理學(xué)

中醫(yī)病因病機

臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

實驗室檢查和其他檢查

診斷和鑒別診斷

西醫(yī)治療

中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)病因病機

該病位于心臟，累及心、肝、腎、脾、肺?；静C為虛邪入侵，心脈不通。

臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

(1)臨床表現(xiàn)

1.二尖瓣狹窄

(1)癥狀：只有二尖瓣適度狹窄(面積1.5cm2)時癥狀才明顯。

1)呼吸困難：最常見的早期癥狀。首先是呼吸困難。

2)咯血：可以是癥狀。

3)咳嗽：可能與支氣管粘膜充血水腫，或左心房擴大壓迫左主支氣管有關(guān)。

4)聲音嘶啞

(2)物理標(biāo)志

1)重度二尖瓣狹窄：常為“二尖瓣面”，兩頰發(fā)紅。

2)二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖區(qū)可聽到第一心音(S1)過動和開搏(提示前葉仍柔軟，活動度好，如果瓣葉鈣化僵硬，S1減弱，開搏消失);心尖區(qū)舒張中晚期有低調(diào)的隆隆雜音，在左側(cè)臥位較大，有限不傳導(dǎo)，常觸及舒張期震顫。

2.二尖瓣關(guān)閉不全

(1)癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀;嚴(yán)重反流降低心輸出量，第一個突出癥狀是乏力、乏力，呼吸困難等肺充血癥狀出現(xiàn)較晚?？┭苌僖?。晚期出現(xiàn)右心衰竭和全身血瘀癥狀。

(2)物理標(biāo)志

視覺診斷：心尖搏動向左下方移動。

觸診：心尖搏動移至左下，常呈提拉狀。

打擊樂：心音邊界向左下方擴展，后期也可以向右擴展。

聽診：心尖第一心音減弱;心尖粗吹樣收縮期雜音范圍廣，常傳至左腋窩和左肩胛下角，可掩蓋第一心音;肺動脈瓣區(qū)第二心音的過動與分裂;心尖區(qū)可以聽到第三心音。

3.主動脈狹窄

(1)癥狀：出現(xiàn)晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥是典型主動脈瓣狹窄的常見三聯(lián)征。

1)呼吸困難：分娩呼吸困難是常見的癥狀(由晚期肺充血引起，90%的有癥狀患者都有);可能出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2)心絞痛：60%有癥狀的患者出現(xiàn)，常由運動誘發(fā)，休息后緩解(由心肌缺血引起，少數(shù)可由瓣膜冠狀動脈鈣栓塞引起，部分同時患有冠心病)。

3)暈厥或接近暈厥

(2)物理標(biāo)志

視覺診斷：心尖搏動向左下方移動。

觸診：心尖搏動向左下方移動，顯示抬高;主動脈瓣區(qū)可能出現(xiàn)收縮性震顫。

打擊樂：心臟濁音邊界向左下方擴展。

聽診：心尖第一心音正常;主動脈瓣區(qū)的第二心音減弱或消失，可聽到高亢、粗糙的增-減收縮期雜音，傳至頸部，可能有早期收縮期噴射音，甚至第二心音可能因左心室射血時間延長而反向分裂。

其他體征：重度狹窄可能有收縮壓降低、脈壓降低、脈搏微弱。后期可能會有心力衰竭的跡象。

4.主動脈瓣閉鎖不全

(1)癥狀：可多年無癥狀，甚至耐受運動;主訴有心悸、心前區(qū)不適、頭部心跳強等。(與心臟容量增加有關(guān));左心室衰竭出現(xiàn)在第10天

聽診：心尖第一心音減弱;主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區(qū)可聽到類似嘆氣的舒張期下降雜音，可傳至心尖，前傾位和深吸氣更易聽到;心尖有柔和的吹樣收縮期雜音;心尖區(qū)可聽到嚴(yán)重的心功能不全，中、低調(diào)的舒張中期隆隆雜音，是由于回流的血液沖擊二尖瓣前葉所致?？赡苡袆用}槍響和杜興的雙重雜音。

(2)并發(fā)癥

1.心力衰竭是風(fēng)濕性心臟病最常見的并發(fā)癥和死亡原因，約70%的患者發(fā)生心力衰竭。

2.心房顫動是最常見的心律失常。

3.栓塞最常見于二尖瓣狹窄和房顫患者。

4.感染性心內(nèi)膜炎

5.肺部感染

診斷和鑒別診斷

診斷

1.二尖瓣狹窄可根據(jù)勞力性呼吸困難、咳嗽(咯血)、聲音嘶啞、二尖瓣面、心尖區(qū)隆隆的DM、跳動的S1和P2的過動、二尖瓣打開突然中斷等癥狀支持臨床診斷。超聲心動圖檢查結(jié)果是可靠的診斷依據(jù)。

2.二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，伴有左心房腔擴大，可確診，最終診斷依靠超聲心動圖。

3.主動脈狹窄。主動脈瓣區(qū)的噴射收縮期雜音傳播到頸部。典型的主動脈狹窄雜音更容易診斷。如果合并心功能不全和二尖瓣損傷，多為風(fēng)濕性心臟病。

4.主動脈瓣關(guān)閉不全有典型的主動脈瓣關(guān)閉不全舒張期雜音，伴有外周血管征，可診斷為主動脈瓣關(guān)閉不全。急性重度反流患者出現(xiàn)早期左心衰竭，X線影正常，肺充血明顯。主動脈或二尖瓣狹窄等慢性疾病支持風(fēng)濕性心臟病的診斷。超聲心動圖可以幫助診斷疾病。

中醫(yī)辨證治療

氣陰兩虛

證候：心悸氣短、乏力、頭暈?zāi)垦！⒚嫔珶o華、行氣出汗、自汗或盜汗、夜間睡眠不安、口干舌燥、舌紅或舌淡、苔薄白、脈數(shù)或促、結(jié)、代微弱。

治療：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。

處方：炙甘草湯加減。

氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈擴張，胸脅脹滿，或痰中帶血，舌質(zhì)紫點瘀點，脈細(xì)數(shù)。

治療：益氣養(yǎng)心，活血通脈。

處方：丹參湯合任濤紅花湯。

心腎陽虛證證候：心悸，喘息不能平臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。

治法：溫補心腎，化氣行水。

方藥：參附湯合五苓散加減。

陽虛水泛證

證候：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。

治法：溫腎助陽，瀉肺行水。

方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

心陽虛脫證

證候：心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕。

治法：補虛固脫。

方藥：參附湯加減。

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