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河北秦皇島2022臨床醫(yī)師實踐技能病例分析：70大疾病病例分析診斷模板 

疾病編號：1號：慢性阻塞性肺疾病

1.診斷題眼：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD(注意寫明分期：急性加重期、穩(wěn)定期)

發(fā)散：老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過清音=肺氣腫

慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征(心臟擴大)=肺心病

肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

補充：肺功能分級：FEV1/FVC60%，或血氧飽和度>90%.、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。

疾病編號：2號：支氣管哮喘

1.診斷題眼：發(fā)作性喘憋+陣發(fā)性或周期性喘息+聽診肺部哮鳴音+過敏史=支氣管哮喘

2.鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤(胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷)

3.輔助檢查：血常規(guī)、痰涂片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。

4.治療：吸氧、靜脈運用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治(減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪)。

疾病編號：3號支氣管擴張

診斷題眼：慢性咳嗽+大量膿痰和(或)反復咯血+“雙軌征”(柱狀擴張)或“卷發(fā)樣陰影”

(囊狀擴張)=支氣管擴張

鑒別：慢支、慢性肺膿腫、肺結核、肺囊腫。

輔助：病原學、胸部影像學(X線，CT)、血常規(guī)

治療：保持呼吸道通暢、控制感染、手術治療、垂體后葉素止血。

在所考肺疾病中，大量咳痰的有兩個：肺膿腫(300-500ml/d)和支擴(100-400ml/d)。

疾病編號：4號肺炎

1.診斷題眼：青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒+咳、喘+呼吸困難體征(鼻翼扇動+三凹征)=支氣管肺炎

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關節(jié)疼=支原體肺炎

咳磚紅色痰+X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎

高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎

2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎(肺結核)、肺膿腫、肺癌。

3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細胞、痰找結核桿菌、必要時行纖支鏡。

4.治療：休息、抗感染，對癥治療(重癥需抗休克、機械通氣等)。

試題編號：5肺結核(浸潤性肺結核)

1.診斷要點：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結核

2.輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結核菌檢查、結核菌素試驗、血清學檢查

(結核抗體)。

3.鑒別：細菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。

4.治療：正規(guī)抗結核治療，堅持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。

反復抽吸胸水、糖皮質(zhì)激素。

必要時手術。

發(fā)散：結核病、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核。

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液，結核性胸膜炎可能性大

輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細菌及病理學檢查。

肺結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液

心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

輔助檢查：心包穿刺、超聲心動。

疾病編號6：支氣管肺癌

1.診斷要點：中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽(痰血)+消瘦+X線毛刺(邊緣不整齊)=肺癌

2.鑒別：肺炎、肺結核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門淋巴結腫大(結節(jié)病、淋巴瘤)、胸腔積液(胸膜間皮瘤、結核性滲出性胸膜炎)

3.輔助檢查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細胞檢查、免疫學檢查、肺組織活檢，腹部B超。

4.治療：手術。配合化、放療、靶向治療。

疾病編號7：呼吸衰竭

1.診斷要點：老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫紺+血氣指標=呼吸衰竭

PaO250mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻誘發(fā))

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙=肺性腦病

2.鑒別：與呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。

3.輔助檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價、COPD嚴重程度評價。

4.治療：糾正缺氧(吸氧濃度25%-35%，Ⅱ型持續(xù)低濃度<35%，Ⅰ型可高于35%)，機械通氣、改善通氣(支擴、祛痰、呼吸興奮)、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防消化道出血。

例題見慢阻肺部分。

疾病編號8：血胸和氣胸

1.診斷要點：胸痛+呼吸困難+氣管偏移+鼓音=氣胸

胸外傷+廣泛皮下氣腫(或握雪感)+呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸

胸外傷+叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

2.鑒別：COPD，支氣管哮喘，急性心肌梗死，肺大皰，急性肺栓塞。

3.檢查：X線、CT.

4.治療：胸腔閉式引流?？股?、止痛、祛痰。

張力性氣胸治療：糾正休克，輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，粗枕頭排氣減壓。胸腔閉式引流。必要時開胸探查。

血胸治療：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內(nèi)積血。防止感染，處理并發(fā)癥。防止血胸機化致呼吸功能障礙。

疾病編號9：肋骨骨折

1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

2.查：X線、ct.

3.鑒別：胸壁挫傷、心梗、主動脈夾層破裂。

4.治：止痛、胸壁固定、開放性外傷要清創(chuàng)、止痛、排痰。

試題編號10：心力衰竭

1.診斷要點：突發(fā)呼吸困難+半臥位+口唇發(fā)紺+大量濕性啰音+左心增大=左心衰

水腫(下肢水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸回流征(+)=右心衰

2.檢查：判斷疾病性質(zhì)及程度(病史、體格、超聲心動、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢)。判斷心功能不全程度(NYHA心功能分級)

3.鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動脈栓塞。

4.治療：限水限鹽、監(jiān)測體重。強心利尿擴血管。ACEI--fxgr--醛固酮拮抗劑--fxgr--B-R.

降壓營養(yǎng)休息等對癥支持。

急性心力衰竭=極度煩躁、極度氣促+咯粉紅色泡沫痰+大汗青紫+雙肺干濕啰音、舒張期奔馬律、血壓下降。

治療：鎮(zhèn)靜坐位吸氧、強心利尿擴血管、氨茶堿、原有疾病治療。

試題編號11：心律失常

1.期前收縮：ECG(較基本心律提早的一次或多次p波)。對癥而治。

2.竇性心動過速：P>100次/分。針對病因治療。

3.竇性心動過緩：P<60次/分。過緩伴停搏及暈厥者安裝人工起搏器。針對病因治療。

4.陣發(fā)性室上速：青中年患者+陣發(fā)性心慌(嚴重者頭昏、意識喪失)+突發(fā)突止+ECG(QRS波室上型+未見明顯P波)。

治：刺激迷走或靜脈給藥(維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推)。同步直流電復律(洋地黃中毒或低血鉀禁用)。經(jīng)導管射頻消融。

5.室性心動過速：突然發(fā)作-明顯心慌胸悶—阿斯綜合征、猝死-既往史及發(fā)作史-連續(xù)3次以上快速的寬大畸形的QRS波，與P波無關，可見心室奪獲及室性融合波。

治療：50-100mg利多卡因普羅帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病、維持正常血鉀、藥物維持預防發(fā)作。

6.室顫：心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。治療：盡快建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測、實行體外除顫及心肺復蘇術。

7.房顫：心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥-第一心音強弱不等、心律不齊-P波消失，f波頻率350-600次/分，心室率不齊?；謴筒⒕S持竇性心律、控制心室率、預防血栓栓塞并發(fā)癥。

8.房室傳導阻滯

一型：P-R間期大于等于0.21s，P波后有QRS波。

二型:P-R間期逐漸延長/基本正常，QRS波脫落。

三型：P波與QRS波無關。

病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。起搏器植入術。

9.左右束支傳導阻滯：右阻滯：V1,V2有M形波。

左阻滯：V5,V6寬大切跡。

病因治療。人工心臟起搏。

試題編號12：冠心病

冠心病(心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無癥狀心肌缺血型)

診斷要點：中老年患者+吸煙史+胸痛3-5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

檢查：心電圖(靜息時、發(fā)作時、負荷試驗、動態(tài)監(jiān)測)、超聲心動圖、放射性核素檢查、選擇性冠脈造影。

鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛。

治療：發(fā)作時休息、藥物(硝酸酯、β2-阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療)緩解期控制危險因素。冠脈旁路移植術。

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗

檢查：心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白T、凝血功能、冠脈造影。

鑒別：急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層。

治療：監(jiān)護、休息、吸氧、止痛、護理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、預防教育。

心梗部位：

①V1-V6廣泛前壁心梗②V1-V3前間壁心梗③V3-V5局限前壁心梗④1、AVR高側(cè)壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

試題編號13：高血壓病

按患者的心血管危險水平分層(正常140/90)

SBP140-159或DBP90-991級低于160/100

SBP160-179或DBP100-1092級低于180/110

SBP≥180或DBP≥1103級

危險程度分層

低危：1級。改善生活方式。

中危：1級+2個因素;2級不伴或低于2個因素。藥物治療。

高危：1-2級+至少3個因素。規(guī)則藥物治療。

極高危：3級;1-2級+靶器官損害。盡快強化治療。

鑒別：周圍大動脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。

輔助檢查：尿常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查、超聲心動、動脈、雙腎及雙腎上腺多普勒超聲。

治療：低鹽低脂飲食、戒煙、運動、減肥等物理治療。降血壓藥物規(guī)律終身服用。

試題編號14：結核性心包炎

結核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結核性心包炎

鑒別：急性非特異性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損壞后綜合征

查：血常規(guī)、血沉、結核菌素實驗、X線、心電圖、超聲心動圖、心包穿刺

治療：休息、心包穿刺、抗結核、心包縮窄時心包切除。

疾病編號：15號：胃食管反流病

1.診斷題眼：反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

2.輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、食管PH測定、食管測壓、滴酸試驗、消化道X線。血脂血糖心肌酶腫瘤標志物、心臟檢查。

3.鑒別診斷：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。

4.治療：改變生活方式及習慣。抑酸藥物、促動力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。

疾病編號：16號：食管癌

1.診斷題眼：喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管中段癌(窄瘍蕈質(zhì))/賁門癌

2.輔助檢查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。

3.鑒別診斷：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。

4.治療：食管切除、胃食管弓上吻合。

疾病編號：17號：胃炎

1.診斷題眼：飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

2.輔助檢查：急性胃炎：胃鏡、腹部B超/慢性胃炎：胃鏡及活檢、幽門螺桿菌檢測、壁細胞及內(nèi)因子抗體。

3.鑒別診斷：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。

4.治療：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護胃粘膜、出血者補液糾正出血及休克。

慢性胃炎。(慢性胃炎：常規(guī)對癥、根除幽門螺桿菌、抑酸促動保護粘膜)

疾病編號：18號：消化性潰瘍

1.診斷題眼：周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍

周期性、規(guī)律性上腹痛(空腹痛，夜間痛為主，進食可緩解)+黑便=十二指腸潰瘍

2.輔助檢查：胃鏡及胃粘膜活檢、X線鋇餐、Hp檢測、胃液分析及血清胃泌素測定、腹部B超。

3.鑒別診斷：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。

4.治療：一般(休息、飲食、戒煙酒、停用NSAIDS藥物)。藥物(質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp)

疾病編號：19號：消化道穿孔

1.診斷題眼：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)

2.鑒別診斷：急性胰腺炎、膽石病、急性膽囊炎

3.輔助檢查：腹部X線平片、診斷性腹腔穿刺

4.治療：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(穿孔修補術、胃大部切除術)

疾病編號：20號：胃癌

1.診斷題眼：體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

2.鑒別診斷：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。

3.輔助檢查：纖支胃鏡、X線、B超、CT。

4.治療：手術治療：根治性切除，姑息性切除?；煛⒎暖?、免疫治療

疾病編號：21號：肝癌

1.診斷題眼：乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌

2.鑒別診斷：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結節(jié)。

3.輔助檢查：肝功及乙肝五項、腫瘤標志物測定、B超、CT或MRI、選擇性肝動脈造影、核素肝掃描、B超引導下肝穿刺活檢。

4.治療：手術。選擇性肝動脈化療栓塞。綜合治療。

疾病編號：22號：膽石病、膽道感染

(一)1.診斷題眼：進食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽性=膽囊結石，膽囊炎

2.鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍或穿孔、急性胰腺炎、膽總管結石、膽管炎

3.輔助檢查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT。

4.治療：禁食抗炎解痙止痛補液等，擇期手術切除。

(二)1.診斷題眼：Charcot三聯(lián)征(腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸)+B超(強回聲光團)=膽總管結石+急性梗

阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸

2.鑒別診斷：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎

3.輔助檢查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)、CT、MRCP(磁共振胰膽管造影)

4.治療:抗感染抗休克對癥處理做好術前準備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結石置入T型引流管。

疾病編號：23號：急性胰腺炎

1.診斷題眼：暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎(急性水腫型/急性壞死型)

2.鑒別診斷：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。

3.輔助檢查：血尿淀粉酶、C反應蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。

4.治療：內(nèi)科(轉(zhuǎn)ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營養(yǎng)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術)。外科(腹腔灌洗、手術治療)。

疾病編號：24號：潰瘍性結腸炎

1.診斷題眼：膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結

分型：初發(fā)、慢性復發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。

嚴重程度：輕中重

病變范圍：全結腸/直腸/直腸乙狀結腸

病情分期：活動期/緩解期。

擬診：潰瘍性結腸炎，慢性復發(fā)型廣泛結腸類型中間型活動期。

2.輔助檢查：血液、糞便、結腸鏡、X線鋇劑灌腸。

3.鑒別診斷：慢性細菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲腸病、克羅恩病、大腸癌、腸易激綜合癥、其他感染性腸炎

4.治療：一般(休息、飲食、糾正水電平衡、補液抗感染)。藥物(氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)。手術。

疾病編號：25號：腸梗阻

1.診斷題眼：腹痛、吐、脹、閉+香蕉/液平=腸梗阻(急性單純性完全性機械性低位小腸梗阻)

2.鑒別診斷：胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽石病、急性膽囊炎、急性闌尾炎

3.輔助檢查：X線腹部平片、鋇劑灌腸、血尿常規(guī)、生化檢查及血氣分析檢查

4.治療：內(nèi)科同前。外科手術(粘連松解、嵌頓疝復位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術等)

疾病編號：31號：腹外疝

1.診斷題眼：老年男性+腹壓增高+右下腹腫物(站立明顯，平臥縮小)+進人陰囊=腹股溝斜疝鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團塊、腫大淋巴結、髂腰部結核性膿腫。

2.鑒別診斷：脂肪瘤、鞘膜積液、腫大淋巴結、髂腰部結核性膿腫、曲張靜脈團塊

3.輔助檢查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。

4.治療：疝帶壓迫。手術。

疾病編號：32號：腹部閉合性損傷肝、脾、腸、腎損傷

(一)1.診斷題眼：

右上腹外傷史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂

左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂。

2.鑒別診斷：單純胸/腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。

3.輔助檢查：腹部平片、B超、CT、重復診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)。

4.治療：備血輸液抗休克，抗生素應用，做好術前準備。手術切除或修補。肋骨骨折者止痛，局部胸帶包扎固定。清除腹腔積液積血。手術開腹探查，破裂腸段修補或切除。

(二)1.診斷題眼：腰部外傷+血尿=腎外傷

2.鑒別診斷：肝破裂、胃、腸破裂

3.輔助檢查：大劑量造影劑排泄尿路造影(評價腎損傷程度及范圍，了解對側(cè)腎功能)

4.治療：臥床、止痛鎮(zhèn)靜止血、補液抗休克、應用抗生素、定期檢測血紅蛋白及血細胞比容、情況無改善行手術切除。

疾病編號：33號：急性腎小球腎炎

1.診斷題眼：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補體C3↓=急性腎小球腎炎

2.鑒別診斷：其他病原感染后急性腎炎、系膜毛細血管性腎炎、系膜增生性腎炎、急進性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

3.輔助檢查：腎臟相關(尿紅細胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評價腎功能)。免疫學(ASO-有無鏈球菌感染史、C3)

4.治療：休息(血尿、水腫、血壓)、低鹽飲食、限制液體量、對癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時透析。

疾病編號：34號：慢性腎小球腎炎

1.診斷題眼：血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎

2.鑒別診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病腎損害、其他腎小球腎炎、Alport綜合征、慢性腎盂腎炎

3.輔助檢查：尿細胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、腎小管功能、雙腎B超、必要時活檢。

4.治療：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結果制定相應方案。

疾病編號：35號：尿路感染

1.診斷題眼：已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC↑=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

中年女性+腰痛+發(fā)熱+膿性尿、管型尿=腎盂腎炎

2.鑒別診斷：輸尿管腫瘤、闌尾炎、尿路結石

3.輔助檢查：尿培養(yǎng)、尿找結核菌等、血肌酐雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。

4.治療：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均陰性為治愈。

疾病編號：36號：尿路結石

1.診斷題眼：活動后血尿+腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

2.鑒別診斷：輸尿管腫瘤、闌尾炎、尿路感染

3.輔助檢查：尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測定、腎功能檢查、X線(泌尿系正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT)、腹部B超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡(輸尿管鏡、膀胱鏡)、直腸指檢。

4.治療：病因治療。藥物治療(大量飲水、解痙止痛、抗生素)。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術治療。術后積極預防結石復發(fā)。

疾病編號：37號：前列腺增生

1.診斷題眼：老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生

2.鑒別診斷：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

3.輔助檢查：B超、膀胱鏡、尿流率測定、前列腺特異抗原PSA測定、放射性核素腎圖、血尿者-靜脈腎盂造影。

4.治療：觀察、藥物(a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治)、手術(經(jīng)尿道前列腺電切術、開放性手術切除)其他(激光、經(jīng)尿道球囊高壓擴張、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療)

疾病編號：38號：慢性腎臟病(慢性腎衰竭)

1.診斷題眼：乏力、厭食+長期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性腎功能衰竭

2.鑒別診斷：急性腎功能不全

3.輔助檢查：雙腎B超及血肌酐、腎小球濾過率、血常規(guī)、生化全項、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標、甲狀旁腺素、超聲心動圖。

4.治療：飲食(優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細胞生成素)

疾病編號：39號：異位妊娠

1.診斷題眼：陰道出血+絨毛膜促性腺激素(+)+停經(jīng)史+劇烈腹痛=宮外孕(異位妊娠)

2.鑒別診斷：流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

3.輔助檢查：血B-hcg及孕酮測定，陰道B超、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查、術前化驗。

4.治療：期待療法。藥物治療(甲氨喋呤)。手術治療。嚴重者抗休克同時開腹探查。

疾病編號：40號：急性盆腔炎

1.診斷題眼：刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

2.鑒別診斷：異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

3.輔助檢查：腹部B超、腹腔鏡、宮頸管分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、血紅細胞沉降率及C反應蛋白。

4.治療：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。

疾病編號：41號：子宮頸癌

1.診斷題眼：早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

2.鑒別診斷：宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、宮頸子宮內(nèi)膜異位、宮頸結核、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤、宮頸黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌

3.輔助檢查：宮頸刮片細胞學、陰道鏡、宮頸錐切術。

4.治療原則：適當訂制個體化治療方案、手術和放療為主，化療為輔。

疾病編號：42號：子宮肌瘤

1.診斷題眼：育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結節(jié)=子宮肌瘤

2.鑒別診斷：妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等

3.輔助檢查：腹部B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、分段刮宮刮出物送病檢

4.治療原則：隨訪觀察、藥物治療、手術治療(肌瘤切除術、子宮切除術)

疾病編號：43號：卵巢癌

1.診斷題眼：老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大

2.鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、結核性腹膜炎、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤

3.輔助檢查：腹部B超、CT、MRI、PET檢查、血清CA125、腹腔鏡、細胞學檢查

4.治療原則：手術為主、輔以放療、化療

疾病編號：44號：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

1.診斷題眼：女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂

2.鑒別診斷：異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎

3.輔助檢查：腹部B超、血清CA125檢測、術前化驗。

4.治療原則：一經(jīng)確診，盡快剖腹探查。

疾病編號：45號：缺鐵性貧血

1.診斷題眼：青年女性+月經(jīng)過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血

2.鑒別診斷：慢性病型貧血、鐵粒幼細胞貧血、海洋性貧血。

3.輔助檢查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能、血涂片(血細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計數(shù))、骨髓常規(guī)/活檢/干細胞培養(yǎng)、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細胞酶活性測驗。

4.治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射(消化道反應不能耐受，吸收障礙)。病因治療

疾病編號：46號：再生障礙性貧血

1.診斷題眼：貧血+出血+三系減少+NAA陽性率及積分增高(中性粒細胞堿性磷酸酶)=慢性再生障礙性貧血可能性大

2.鑒別診斷：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。

3.輔助檢查：血常規(guī)、血涂片血細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿、糞常規(guī)和潛血、骨髓常規(guī)、骨髓活檢、骨髓干細胞培養(yǎng)、血清鐵、鐵蛋白和葉酸、VB12測定、肝腎功能檢查

4.治療：對癥支持(成分輸血、糾正貧血、控制出血)、雄激素促進造血(丙酸睪酮、康力龍、安雄)、免疫抑制劑(腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A)

疾病編號：47號：急性白血病

1.診斷題眼：發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病

發(fā)熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC彌散性血管內(nèi)凝血

2.鑒別診斷：骨髓增生異常綜合癥、再障、巨幼細胞性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進

3.輔助檢查：骨髓活檢/干細胞培養(yǎng)及細胞組織化學染色檢查、染色體及融合基因、凝血象、腹部B超、肝腎功能。

4.治療：防治感染、糾正貧血、控制出血、對癥支持、化療、骨髓移植。

疾病編號：48號：淋巴瘤

1.診斷題眼：淋巴結無痛性的、進行性腫大、發(fā)熱、淋巴結外表現(xiàn)=淋巴瘤

2.鑒別診斷：慢性淋巴管炎、淋巴結結核、轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細胞病、風濕熱。

3.輔助檢查：淋巴結穿刺活檢、縱隔鏡、CT/MRI;

4.治療：一般治療;放化療、對癥、隨訪。

疾病編號：49號：特發(fā)性血小板減少性紫癜

1.診斷題眼：青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大

2.鑒別診斷：繼發(fā)性血小板減少癥

3.輔助檢查：血小板(計數(shù)、平均體積、懶人醫(yī)考功能、生存時間)、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及血小板相關補體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測定

4.治療：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達那挫口服。

疾病編號：50號：甲狀腺功能亢進癥

1.診斷題眼：怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢

2.鑒別診斷：亞急性甲狀腺炎、淋巴細胞性甲狀腺炎、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。

3.輔助檢查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。

4.治療：一般(低鉀低鹽飲食)、抗甲狀腺藥物、放射性核素I131、手術治療

疾病編號：51號：單純性甲狀腺腫

1.診斷題眼：甲狀腺輕度或中度彌漫性重大、表面光滑、質(zhì)地較軟、無壓痛，壓迫癥狀

2.鑒別診斷：橋本氏甲狀腺炎、Graves病

3.輔助檢查：B超、CT、甲狀腺核素掃描、化驗甲狀腺球蛋白、血降鈣素水平、甲狀腺細針活檢

4.治療：病因治療、藥物治療

疾病編號：52號：糖尿病

1.診斷題眼：三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒(爛蘋果味)=1型糖尿病

中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病

2.鑒別診斷：腎性糖尿、果糖、乳糖、半乳糖尿、甲亢、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病、急性應激狀態(tài)

3.輔助檢查：尿糖、空腹及餐后2h血糖測定及OGTT試驗、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗，并發(fā)癥相應檢查。

4.治療：糖尿病健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測、口服降糖藥、對癥處理。

疾病編號：53號：腦出血

1.診斷題眼：老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

2.鑒別診斷：腦梗死、引起意識障礙的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、co中毒

3.輔助檢查：CT、MR檢查、腦脊液常規(guī)和生化檢查、周圍血液成分檢查、血糖、血脂等生化檢查

4.治療：臥床、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監(jiān)測病情，手術治療。

疾病編號：54號：腦梗死

1.診斷題眼：老年患者+高血壓病史+TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死

2.鑒別診斷：腦出血、腦栓塞

3.輔助檢查：CT、MR檢查、腦脊液常規(guī)和生化檢查、周圍血液成分檢查、血糖、血脂等生化檢查、血管炎的抗體檢查

4.治療：超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板聚集、外科處理。

疾病編號：55號：蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.診斷題眼：因情緒激動、用力等發(fā)病突然、劇烈頭痛、一側(cè)腦神經(jīng)損害、偏癱、視力視野障礙、顱內(nèi)雜音等

2.鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈硬化、腫瘤卒中

3.輔助檢查：腰椎穿刺、CT、MRI、MRA、DSA、

4.治療：一般治療(臥床、止血劑、鎮(zhèn)靜劑、脫水治療)病因治療(開顱動脈瘤夾閉、動靜脈畸形切除或腦腫瘤切除或血管內(nèi)介入治療)

疾病編號：56號：急性硬膜外血腫

1.診斷題眼：腦外傷+中間清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血腫=硬膜外血腫

2.鑒別診斷：急性硬膜下血腫

3.輔助檢查：CT

4.治療：保持呼吸道通暢、盡快手術清除血腫止血減壓、術后止血脫水抗生素治療。

疾病編號：57號：四肢長管狀骨骨折

1.診斷題眼：中老年+肩部受傷+上至活動障礙=肱骨外科頸骨折

青壯年+外傷史+右上臂活動障礙+垂腕(橈神經(jīng)損傷)=肱骨干骨折

10歲以下+手掌著地后+肘關節(jié)壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折

腕部受傷腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠端(colles)骨折

2.鑒別診斷：肩關節(jié)脫位、肩關節(jié)軟組織損傷/肘關節(jié)脫位、腕關節(jié)脫位/股骨粗隆間骨折、髖關節(jié)后脫位、

3.輔助檢查：X線、CT、MR、血常規(guī)、凝血、血氣分析、血生化、血型、b超

4.治療：臥床休息、非手術治療、手術治療

疾病編號：58號：大關節(jié)脫位

1.診斷題眼：不敢活動肩關節(jié)、以健手托患側(cè)前臂、頭部傾斜、方肩畸形、肩胛盂處空虛、杜加征陽性=肩關節(jié)脫位

公共汽車+二郎腿=左/右髖關節(jié)后脫位

媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

2.鑒別診斷：肱骨外科頸骨折、肩部軟組織損傷/髖臼骨折、股骨頸骨折

3.輔助檢查：X線、CT、MR、

4.治療：復位、固定、康復鍛煉

疾病編號：59號：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1.診斷題眼：女性+蝶性紅斑+光過敏+口腔潰瘍+關節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2.鑒別診斷：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。

3.輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補體測定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。

4.治療：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應、控制疾病活動，保護臟器功能。

疾病編號：60號：類風濕關節(jié)炎

1.診斷題眼：中老年女性+對稱性小關節(jié)+RF陽性=類風濕性關節(jié)炎

2.鑒別診斷：強直性骨關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、痛風、感染性關節(jié)炎。

3.輔助檢查：抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關節(jié)X線。

4.治療：對癥治療改善癥狀、規(guī)律運用改變病情抗風濕藥物、注意藥物不良反應。

疾病編號：61號：腹瀉

1.診斷題眼：發(fā)熱+蛋花湯稀便+季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎

眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重度等滲性脫水

2.鑒別診斷：生理性腹瀉、細菌性痢疾、壞死性小腸炎、小腸吸收障礙的腹瀉

3.輔助檢查：糞便查輪狀病毒抗原抗體、血氣分析、血電解質(zhì)、肝腎功能。

4.治療：對癥支持。糾正脫水、糾正酸中毒、見尿補鉀

疾病編號：62號：維生素D缺乏性佝僂病

1.診斷題眼：煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(初期、活動期、恢復期、后遺癥期)

2.鑒別診斷：其他病因佝僂病(腎性/肝性/VD依賴性)

3.輔助檢查：血25-(OH)D3測定、血鈣磷鎂堿性磷酸酶測定、骨骼X線、

4.治療：控制活動期，防止骨骼畸形。口服VD.加強營養(yǎng)，堅持戶外活動，適當補鈣。

疾病編號：63號：小兒常見發(fā)疹性疾病

麻疹、風疹、幼兒急疹、水痘、手足口病、猩紅熱

1.診斷題眼：發(fā)熱+上感+麻疹粘膜斑+全身斑丘疹=麻疹

(潛伏期/前驅(qū)期/出疹期/恢復期)輕度上感+低熱+紅色斑丘疹+耳后頸后淋巴結腫大、觸痛=風疹

患兒+突起高熱+熱退出疹+丘疹很快消退=幼兒急疹

低熱+瘙癢性水皰疹+向心性分布=水痘

發(fā)熱+咽炎+草莓舌+全身彌漫皮疹+疹退后脫皮=猩紅熱(青霉素治療)

急性起病、發(fā)熱、口腔黏膜，尤其是手腳掌出現(xiàn)斑丘疹、食欲不振、嘔吐=手足

2.鑒別診斷：水痘、麻疹、急疹、風疹、手足口

3.輔助檢查：血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血氣分析、胸片、病原學檢查(特異性EV71病毒)、痰培養(yǎng)藥敏實驗、

4.治療：抗病毒、病毒唑、中藥、靜脈點滴抗生素

對癥：退熱處理皰疹：合鋅油控制液體入量。保證呼吸道通暢。

疾病編號：64號：病毒性肝炎

1.診斷題眼：發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

2.鑒別診斷：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷

3.輔助檢查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，B超、AFP、

4.治療：一般治療、藥物治療

疾病編號：65號：流行性腦脊髓膜炎

1.診斷題眼：高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點瘀斑、腦膜刺激征(+)血白細胞及中性粒細胞升高

2.鑒別診斷：其他化膿性腦膜炎、腎綜合征出血熱、敗血癥、感染性休克

3.輔助檢查：腦脊液檢查、血常規(guī)、涂片檢查、血培養(yǎng)

4.治療：病原治療、對癥治療、抗菌治療

疾病編號：66號：艾滋病

1.診斷題眼：發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病

2.鑒別診斷：上呼吸道感染、結核病、慢性腹瀉、腫瘤

3.輔助檢查：血尿便常規(guī)、免疫學檢查、血生化檢查、病毒、特異性抗原(血清p24抗原)、抗體(gp24gp120抗體)檢查、抗HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細胞計數(shù)

4.治療：治療并發(fā)癥。治療HIV(ZDV+3TC+IDV)。

疾病編號：67號：軟組織急性化膿性感染

1.診斷題眼：中老年+皮膚硬腫塊+破潰后蜂窩狀瘡口+畏寒發(fā)熱=癰

外傷后+紅腫熱痛+邊界不清+波動感+出膿+明顯毒血癥=皮下急性蜂窩織炎

下肢及面部+片狀皮膚紅斑+邊界清楚隆起+易復發(fā)=丹毒

皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛=急性淋巴管炎/淋巴結炎

輔助檢

2.鑒別診斷：急性蜂窩織炎、癤病

3.輔助檢查：血尿常規(guī)、血生化、傷口分泌物/膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

4.治療：抗菌藥物、局部處理(理療，濕敷，切開引流等)、對癥改善全身情況。

疾病編號：68號：乳腺癌

1.診斷題眼：初潮過早等高危因素+無痛、質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結大=乳腺癌

2.鑒別診斷：纖維腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺導管擴張癥

3.輔助檢查：B超、鉬靶X線檢查、針吸細胞學、空心針穿刺活檢

4.治療：積極術前準備、行相應手術切除、術后放化療內(nèi)分泌及免疫結合治療。

疾病編號：69號：一氧化碳中毒

1.診斷題眼：火爐+櫻桃+地上(老人)=一氧化碳中毒

2.鑒別診斷：腦出血、腦炎、糖尿病并發(fā)癥、其他原因致中毒

3.輔助檢查：血液COHb測定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測定、腦電圖、頭部CT.

4.治療：終止CO吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機械通氣。血漿置換。防止腦水腫，促進腦細胞代謝。防并發(fā)癥及后遺癥。預防教育。

疾病編號：70號：急性有機磷農(nóng)藥中毒

1.診斷題眼：藥瓶+大蒜+床上(女性)+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒

2.鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎、

3.輔助檢查：全血膽堿酯酶活性測定、有機磷代謝產(chǎn)物測定。

4.治療：終止接觸并迅速清除毒物、運用解毒藥(阿托品、解磷定)、對癥支持

2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試結束后，大家可關注昭昭醫(yī)考臨床醫(yī)師成績查詢欄目，待2022臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試成績公示后，本欄目會同步更新！

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