“心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速”是臨床助理醫(yī)師綜合考試復(fù)習(xí)中的重點(diǎn)，離2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試的時(shí)間越來(lái)越近，這個(gè)時(shí)候考生們千萬(wàn)別松懈，依舊保持高效的復(fù)習(xí)狀態(tài)。今日昭昭醫(yī)考網(wǎng)小編為大家分享“心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速——臨床助理醫(yī)師綜合考試考點(diǎn)”，希望能幫到各位考生。預(yù)祝各位考生順利通過(guò)2022年臨床助理醫(yī)師綜合考試!

臨床助理醫(yī)師綜合考試心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速

1.病因　常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛者，其中最常見(jiàn)于急性心肌梗死，其次是心肌病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他還見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。

2.臨床表現(xiàn)　室速的癥狀與心動(dòng)過(guò)速所致的血流動(dòng)力功能障礙程度密切相關(guān)，其主要影響因素有：心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短以及有無(wú)器質(zhì)性損傷或損傷程度等。根據(jù)發(fā)作時(shí)間可分為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(持續(xù)時(shí)間>30秒)和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(持續(xù)時(shí)間<30秒)。

(1)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速通?？蔁o(wú)明顯癥狀。

(2)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，常有血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，如低血壓、氣促、心絞痛、暈厥、黑蒙等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、甚至猝死。

3.心電圖特點(diǎn)：

①室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè);

②QRS波時(shí)限>0.12秒，形態(tài)“寬大畸形”,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;

③心室率常為100～250次/分，規(guī)則或略不規(guī)則;

④房室分離：即心房與心室失去同步現(xiàn)象。機(jī)制與心臟存在多個(gè)異位起搏點(diǎn)有關(guān)，心房起搏點(diǎn)激動(dòng)心房，心室起搏點(diǎn)激動(dòng)心室，形成心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無(wú)固定關(guān)系的現(xiàn)象;

⑤可突然發(fā)作;

⑥心室?jiàn)Z獲：偶有室上性沖動(dòng)(竇性P波)下傳奪獲心室，表現(xiàn)為在P波之后提前出現(xiàn)一次正常的QRS波;

⑦室性融合波：有時(shí)竇性P波下傳至心室與室內(nèi)異位起搏點(diǎn)共同激動(dòng)心室，形成室性融合波，其形態(tài)兼有竇性和異位起搏QRS波的特點(diǎn)，其意義為部分心室?jiàn)Z獲。

室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷(注：采用解讀的形式加以敘述)

①每次心動(dòng)過(guò)速均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始。解讀：前面章節(jié)我們介紹室上速時(shí)，曾介紹過(guò)室上速可由房早觸發(fā)，與這里的“均由期前發(fā)生的P波開(kāi)始”是同一個(gè)意思。

②QRS波群至逆?zhèn)鱌波(逆行P波)的間期(RP間期)≤0.10秒。解讀：室上速的逆行P波常位于QRS波終末部(理解為緊跟QRS波)，所以R波至終末部逆行P波的間期非常短≤0.10秒。

③心動(dòng)過(guò)速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳的QRS波群的形態(tài)相同。解讀：心率相同的前提下，室上速的QRS波形態(tài)可與竇性心律的QRS波形態(tài)相同(即可以與正常QRS波形態(tài)相同)。

④P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1∶1房室比率，亦可出現(xiàn)2∶1或文氏型房室阻滯。解讀：室速具有“房室分離”的特點(diǎn)(即P波與QRS波沒(méi)有固定關(guān)系)，而室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的P波與QRS波是有固定關(guān)系的。

⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。解讀：室上速可以通過(guò)刺激迷走神經(jīng)的方法來(lái)控制心率，但室速不行。

⑥QRS波群時(shí)限<0.14秒。解讀：“室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”中“室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”可以簡(jiǎn)單理解為“QRS波寬大畸形”，但這與室速的QRS波寬大畸形不能等同。通俗地說(shuō)室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波>0.12秒，但小于<0.14秒。而室速的QRS波可超過(guò)0.14秒(室速的QRS波更加的寬大畸形)。

⑦右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見(jiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR，(三相波)。解讀：室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波常見(jiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，其中V1導(dǎo)聯(lián)呈三相波，即rSR，。室速的QRS波雖然也可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，但V1導(dǎo)聯(lián)主要是雙相波，即qR、RS或QR型。

⑧長(zhǎng)-短周期序列(即在長(zhǎng)RR間期后跟隨短RR間期)后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，在心電圖中有很多相似之處，但出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，提示室性心動(dòng)過(guò)速：

①心室?jiàn)Z獲;

②室性融合波;

③房室分離;

④QRS波時(shí)限>0.14秒;

⑤QRS波表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)其V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波;

⑥胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向具有同向性，即全部向上或向下。

4.治療

(1)治療原則：非器質(zhì)性、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(持續(xù)時(shí)間<30秒)無(wú)明顯癥狀無(wú)須治療。器質(zhì)性、持續(xù)性實(shí)性心動(dòng)過(guò)速(持續(xù)時(shí)間>30秒)不論有無(wú)癥狀均應(yīng)積極治療。

(2)終止室速發(fā)作的處理：

①室速同時(shí)出現(xiàn)以下任一情況：低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)時(shí)，立即直流電復(fù)律和(或)心室起搏治療;

②無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可使用利多卡因、胺碘酮治療。由于室速多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，故普羅帕酮慎用，易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。

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