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病例分析題：急性白血病

男性，25歲。發(fā)熱、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮膚黏膜出血3天。

患者1周前無明顯誘因開始發(fā)熱，伴全身酸痛、輕度咳嗽，無痰，最高體溫38.2℃，無寒戰(zhàn)，曾在當(dāng)?shù)鼗?yàn)血常規(guī)異常(具體不詳)，予“感冒藥”等治療無效。3天來上述癥狀加重伴乏力，有兩次鼻出血和刷牙時(shí)牙齦出血。發(fā)病以來進(jìn)食減少，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無結(jié)核和肝炎病史，無藥物過敏史，無遺傳病家族史。

查體：T 38.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，輕度貧血貌，前胸和四肢皮膚有出血點(diǎn)，兩側(cè)頸部和右腹股溝區(qū)均可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大為2.5cm×2.0cm，均活動(dòng)好，無壓痛，鞏膜無黃染，口唇稍蒼白，甲狀腺不大。胸骨壓痛(+)，雙肺叩診清音，左下肺可聞及少許濕性啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 80g/L，RBC 2.7×1012/L，WBC 1.5×109/L，分類見原始細(xì)胞0.28，POX(或MPO)染色(-)，PLT 20×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.001。尿常規(guī)(-)。

參考解析

一、初步診斷 (4分)

1.急性淋巴細(xì)胞白血病(僅答“急性白血病”得2分)。(3分)

2.左下肺炎(僅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分)。(1分)

二、診斷依據(jù)(5分)

1.急性淋巴細(xì)胞白血病

(1)青年男性，急性病程，有感染(發(fā)熱，咳嗽)、出血(鼻出血和牙齦出血)、貧血(乏力)癥狀。(1分)

(2)貧血貌，前胸和四肢皮膚有出血點(diǎn)，多處淺表淋巴結(jié)腫大，無壓痛，口唇蒼白，胸骨壓痛(+)，肝脾大。(1分)

(3)血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減低。(0.5分)

(4)血白細(xì)胞分類見較多原始細(xì)胞，POX(或MPO)染色(-)。(1.5分)

2.左下肺炎

(1)急性起病，發(fā)熱、咳嗽。(0.5分)

(2)T 38.7℃，左下肺可聞及濕性啰音。(0.5分)

三、鑒別診斷 (3分)

1.急性白血病類型鑒別。(1分)

2.再生障礙性貧血。(1分)

3.骨髓增生異常綜合征。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和組織化學(xué)染色檢查(僅答“骨穿”得0.5分)。(1.5分)

2.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)(流式細(xì)胞術(shù))檢查。(1分)

3.染色體核分子生物學(xué)檢查。(0.5分)

4.胸部X線片。(1分)

5.腹部B超。(0.5分)

6.血生化、凝血功能。(0.5分)

五、治療原則 (5分)

1.成分輸血，防治高尿酸、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。(1分)

2.消毒隔離，抗菌藥物控制感染。(1分)

3.DVLP方案化療。(1.5分)

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治。(0.5分)

5.符合條件者可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。(1分)

重點(diǎn)閱讀：

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