

2022年浙江省麗水市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能備考點之蛛網(wǎng)膜下腔出血。距離2022年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試越來越近,考生已經(jīng)可以開始備考了,知識需要日積月累,不斷做題鞏固自己的知識儲備是考試的必經(jīng)之路,下面昭昭醫(yī)考小編為大家介紹一下2022年浙江省麗水市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能備考點之蛛網(wǎng)膜下腔出血。
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蛛網(wǎng)膜下腔出血
【診斷】
1.有過勞、激動、用力排便等誘因。
2.可有頭痛、眼神經(jīng)麻痹、眼球活動障礙等先驅癥狀。
3.突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐。
4.有腦膜刺激征,無局灶性神經(jīng)缺損體征,伴或不伴意識障礙,眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血。
5.頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦溝、裂、池內(nèi)血樣征象。
6.腰穿示腦脊液壓力明顯增高,腦脊液均一血性。
【鑒別診斷】
1.腦出血及其他類型腦血管病。
2.顱內(nèi)感染(各種腦膜炎)表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征(+),但多有發(fā)熱,腦脊液檢查提示為感染,頭顱CT無出血征象。
3.瘤卒中或顱內(nèi)轉移瘤(包括CNS白血病)病史及影像學檢查可鑒別。
【進一步檢查】
1.頭顱CT。
2.腰穿腦脊液檢查
是確診蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)。
3.DSA
可發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈畸形,為病因診斷提供可靠證據(jù),并對確定手術方案有重要價值。
4.實驗室檢查
血常規(guī)、血凝分析、肝功能及免疫學等檢查有助于發(fā)現(xiàn)出血的其他原因。
【治療原則】
1.治療原則
控制繼續(xù)出血;:防治繼發(fā)性腦血管痙攣;去除病因;預防復發(fā)及再出血。
2.內(nèi)科處理
(1) 一般處理
臥床4~6周;應用足量鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥;保持大便通暢,避免一切可引起顱內(nèi)壓增高的誘因;.維持水、電解質平衡;營養(yǎng)支持,防治并發(fā)癥。
(2)降顱內(nèi)壓治療
可用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油制劑等。必要時可去骨瓣減壓或行側腦室引流術。
(3)防治再出血常用抗纖溶藥,如EACA等。
(4)防治腦血管痙攣
可用鈣通道拮抗藥(尼莫地平)。
(5)腦脊液置換療法。
3.手術治療
是去除病因、防止復發(fā)的有效方法。常見的手術方法有(動脈瘤)瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術、血管內(nèi)介入治療(AVM)和全切除、供血動脈結扎術、血管內(nèi)介入栓塞及γ-刀治療等。
【典型例題及得分要點】
例題1
主訴:男,55歲,突發(fā)左側肢體無力3天。
病史:患者3天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側肢體無力,初能持物及勉強行走,第二天發(fā)現(xiàn)病情進展,以致不能行走,持物困難,無頭痛及嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽,無意識不清,在家未治療來醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。
查體:T 36.6℃,P 82次/分,R 18次/分,BP 140/98mmHg;神志清楚,語言流利,雙額紋對稱,左側鼻唇溝變淺,伸舌偏左,左側上、下肢肌力2級,肌張力增高,腱反射活躍,左側Babin-ski征陽性,左側偏身淺感覺減退,余查體未見異常。
化驗:Hb 115g/L,WBC 8.6×l09lL,PLT 150×l09/L;糞常規(guī)(-);尿常規(guī)(-)。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
①腦血栓形成。
②高血壓病(1級,極高危險組)。
(2)診斷依據(jù)
①高血壓病病史5年,測血壓高于正常。
②晨起突然發(fā)病,左側肢體無力,行走、持物困難,病情為進展性。
③查體有錐體束征和左側面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側皮膚淺感覺減弱。
2.鑒別診斷(5分)
①腦出血。
②腦栓塞。
③顱內(nèi)占位病變。
3.進一步檢查(4分)
①頭顱CT或MRI。
②腰穿和腦脊液檢查。
③血脂分析、血生化及心臟超聲檢查。
4.早期治療原則(3分)
①一般治療,如臥床休息、通暢大便、控制血壓。
②控制腦水腫、保護腦細胞。
③防治并發(fā)癥。
④抗凝、降汗、抗血小板聚集治療。
⑤控制各種危險因素。
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