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舟山市臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考點(diǎn)

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甲狀腺疾病

甲狀腺癌

【診斷】

1.多數(shù)病例早期表現(xiàn)為頸前區(qū)孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，無明顯疼痛，可隨吞咽上下移動(dòng)?？砷L(zhǎng)期存在，發(fā)展緩慢，也可在短期內(nèi)明顯增大。

2.觸診甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與周圍組織相比有明顯界線，如癌浸潤(rùn)和侵犯較廣泛則腫物邊界不清，活動(dòng)度減少。

3.腫物迅速增大、浸潤(rùn)，可產(chǎn)生各種壓迫癥狀，如氣管狹窄、軟化，呼吸困難，聲嘶，Horner綜合征。

4.甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)中個(gè)別結(jié)節(jié)突然增大、變硬，應(yīng)懷疑其有惡變可能。

5.癌侵犯氣管可出現(xiàn)呼吸道阻塞、咯血或大出血。食管受累時(shí)可發(fā)生吞咽困難。

6.甲狀腺癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌前、后緣觸及淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌、無痛，活動(dòng)度中等，腫大淋巴結(jié)可呈孤立性、活動(dòng)，也可融合成團(tuán)塊而固定不動(dòng)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在甲狀腺癌同側(cè)，也可在雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。

7.髓樣癌常有家族性，還有其特有的癥狀，如腹瀉，心悸、面部潮紅和血鈣降低等，或出現(xiàn)Cushing代謝綜合征。此外，可伴有其他內(nèi)分泌腺增生，如有嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺增生。

8.甲狀腺癌發(fā)生肺、肝、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤進(jìn)行鑒別診斷。診斷困難者，可行甲狀腺腫物切除組織活檢或頸部可疑腫大淋巴結(jié)切除活檢。

【進(jìn)一步檢查】

1.B超顯示實(shí)性結(jié)節(jié)，并呈強(qiáng)烈不規(guī)則反射，內(nèi)部回聲不均勻，頸部淋巴結(jié)腫大。

2.CT或MRI顯示甲狀腺不規(guī)則低密度或等密度影像，增強(qiáng)掃描可見明顯壞死，可顯示甲狀腺癌對(duì)周圍器官組織的侵犯，及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

3.頸部X線片可了解氣管受壓和移位情況，

部分甲狀腺癌中的特有鈣化征象為散片云霧狀和沙粒狀鈣化影。

4.甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺球蛋白(Tg)、血清降鈣素等。

5.細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。

【治療原則】

甲狀腺癌的治療方法有手術(shù)、放射和藥物治療，以手術(shù)治療為主，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理、分期、病人的年齡和身體狀況而定。

1.手術(shù)治療

是治療甲狀腺癌的方法之一。一旦確診甲狀腺癌如無明顯手術(shù)禁忌證，均應(yīng)及時(shí)行原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶徹底清除，對(duì)于不同病理類型的甲狀腺癌，應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。

2.放射治療

包括外放射和內(nèi)放射治療。

3.內(nèi)分泌治療

所有的甲狀腺癌病人不論手術(shù)與否均應(yīng)長(zhǎng)期服用甲狀腺素。

4.化學(xué)治療

甲狀腺癌中以未分化癌和惡性淋巴瘤對(duì)化療比較敏感，尤其是惡性淋巴瘤。其他類型的甲狀腺癌對(duì)化療藥物均不敏感，一般不采用。

【典型例題及得分要點(diǎn)】

例題

主訴：女性，31歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

病史：患者4天前體檢發(fā)現(xiàn)左甲狀腺腫物，B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。自發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。

查體：T 36.5℃，P 80次/分。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無頸抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cmX 1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0. 8cm，低回聲，內(nèi)有少量鈣化。

得分要點(diǎn)：

1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

(1)診斷

左側(cè)甲狀腺腫物(甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌?)。

(2)診斷依據(jù)

①青年女性，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。

②既往體健，無多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。

③查體

甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及一1cm×1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽診甲狀腺未聞及血管雜音。

④B超檢查

提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)有少量鈣化。