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臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試細(xì)菌性痢疾鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.夏秋季多發(fā)，有進(jìn)食不潔食物或與菌痢病人接觸史。

2.有菌痢臨床表現(xiàn)

(1)急性菌痢

①普通型 起病急，畏寒、高熱可伴寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日十多次至數(shù)十次，量少，開始為稀便，迅速變?yōu)轲ひ耗撗?，有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。

②輕型 毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉每日數(shù)次，稀便有黏液但無膿血，輕微腹痛而無明顯里急后重。

③中毒型 兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉。

(2)慢性菌痢 

有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈，主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液膿血，可伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血，亦可腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

3.糞便鏡檢 發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細(xì)胞或膿細(xì)胞及紅細(xì)胞。

4.糞便培養(yǎng) 有痢疾桿菌。

【鑒別診斷】

1.急性菌痢須與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性胃腸型食物中毒及其他病原菌引起的急性腸道感染相鑒別。

2.休克型中毒型菌痢須與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，均有發(fā)熱及休克。血及糞便培養(yǎng)可加以鑒別。

3.腦型中毒到菌痢須與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，均有發(fā)熱、昏迷及驚厥。

4.慢性菌痢應(yīng)與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病相鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.血常規(guī) 急性期血白細(xì)胞總數(shù)在(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞也增高;慢性病人可有輕度貧血。

2.糞常規(guī) 多為黏液膿血便，常無糞質(zhì)，鏡檢白細(xì)胞≥15個/HP。

3.病原學(xué)檢測 糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。

4.免疫學(xué)檢測 易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

5.腹部超聲檢查及鋇灌腸檢查 排除腹部腫瘤。

【治療原則】

1.急性菌痢

(1)一般治療 調(diào)整飲食，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

(2)病原治療 應(yīng)用抗生素，如喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲唑。

(3)對癥治療。

2.中毒型菌痢

(1)密切觀察病情變化 觀察生命體征。

(2)病原學(xué)治療 應(yīng)用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及加替沙星等喹諾酮類藥物;兒童可用頭孢菌素類藥物。

(3)對癥治療。

3.慢性菌痢

(1) 一般治療 進(jìn)食易消化吸收的飲食，積極治療并存的慢性消化道疾病或腸道寄生蟲病。

(2)病原治療 根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用2種以上有效抗菌藥物。

(3)對癥治療。

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