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臨床醫(yī)師實踐技能考試慢性心力衰竭鑒別診斷及治療原則

【診斷】

1.誘因 

感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴(yán)重貧血或大出血。

2.臨床表現(xiàn)

(1)左心衰竭

①癥狀

a.呼吸困難：輕者為勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，病情進(jìn)展則出現(xiàn)端坐呼吸，嚴(yán)重時可發(fā)展成肺水腫。

b.咳嗽和咯血：多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

c.其他：可有疲乏無力、失眠、心悸等。

②體征：除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕音，重癥者兩肺滿布濕音并伴有哮鳴音，常出觀交替脈。

(2)右心衰竭

①癥狀

a.上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀，常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。

b.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯亂。

②體征

a.心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)，右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。

b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。

c.水腫：心源性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，少數(shù)病人可有胸水和腹水。

d.發(fā)紺。

(3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。

3.實驗室及其他檢查

(1)X線 左心衰竭可顯示心影擴(kuò)大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影，在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴(kuò)張。

(2)心電圖 可出現(xiàn)左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

(3)血液動力學(xué)監(jiān)測 右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。

4.NYHA心功能分級

(1)Ⅰ級 患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

(2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)。

(3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

(4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

【鑒別診斷】

1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。

2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。

【進(jìn)一步檢查】

1.超聲心動圖及多普勒超聲有助于確定病因，了解心功能狀態(tài)、區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。

2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病。

3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。

4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標(biāo)記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。

【治療原則】

(1)減輕心臟負(fù)荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應(yīng)用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。

(2)加強(qiáng)心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強(qiáng)心苷類正性肌力藥的應(yīng)用，后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯(lián)吡啶酮等。

(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)藥物ACEI藥物，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。

(4)治療并發(fā)癥 有呼吸困難者可給予吸氧，并積極治療并發(fā)癥。

(5)積極防治病因及誘因。

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